Om att skola en kirurg
När grundandet av Royal College of Surgeons debatterades år 1800 i det brittiska parlamentet sade en av debattörerna: "There is as much science in surgery as in butchering". Detta beskriver bra det dåliga anseende kirurgin då hade. Det hade dock inte alltid varit så. Redan i gamla indoeuropeiska skrifter beskrevs tre slag av läkare: - läkare, som botar med örter - läkare, som är magiker - läkare, som använder sina händer för att bota. De ansåg att den sistnämnda var den svåraste läkekonsten, eftersom läkare som använder sina händer måste behärska alla andra konster. Kirurgiska åtgärder fick vidtagas först när örter och magik hade visat sig vara utan effekt. Denna urgamla princip gäller även idag, kirurgiska metoder får användas bara om de är bättre än andra metoder. Kirurgin var en uppskattad specialitet tills Galenos lära om olika vätskors betydelse i uppkomsten av sjukdomar blev dominerande i medicinen under de första århundradena efter Kristi födelse. Man ansåg då att det var omöjligt att använda kirurgiska metoder i behandlingen av sjukdomar. Hur kunde det vara möjligt att återställa obalansen mellan olika kroppsvätskor med händerna. Medicinare utbildades vid universitet, medan kirurgi idkades av outbildade barberare och fältskärer. Universitetsutbildade läkare för-aktade kirurger. Till exempel så sent som på 1700-talet ansåg professorerna i kirurgi vid de tyska universiteten att det var under deras värdighet att utföra kirurgiska operationer. Under 1800-talet utvecklades kirurgin snabbt och blev genom den tidens stora kirurgers banbrytande insatser godkänd som självständig vetenskapsgren. Kirurgin utveklades genom evolution från konst till vetenskap. Man började också livligt diskutera utbildningen av kirurger, kanske det mest kända inlägget i denna diskussion var Halstedts föreläsning år 1904: The Training of The Surgeon. När kirurgin fick sina vetenskapliga grunder, utvecklades den tidigare gesällskolningen till akademisk utbildning och blev jämställd med den övriga medicinen även i detta avseende. Vid utbildningen av en kirurg, är det första viktiga skedet identifiering av en lämplig person, alla kan ju inte bli kirurger, åtminstone inte bra kirurger. R. Hutchinson har förtecknat de personliga egenskaper, som är viktiga hos en blivande kirurg: 1. Kirurgen ska ha god hälsa. Han/hon måste orka arbeta kontinuerligt, vid behov dygnet runt. 2. Kirurgen skall vara intellektuellt begåvad, men inte för intelligent. Kirurgen måste snabbt kunna fatta avgörande viktiga beslut under en pågående operation. 3. Kirurgen skall ha jämnmod. Den kirurgiska verksamheten karakteriseras av situationer där arbetet plötsligt hopar sig, då måste han lugnt kunna prioritera vilka patienter som först behöver omhändertagas. 4. Kirurgen skall vara rättvis mot sina patienter, sina kolleger och sig själv. 5. Kirurgen skall ha sinne för det sköna, han skall alltid utveckla sina färdigheter att utföra vackra operationer, en vackert utförd operation är en bra operation. 6. Kirurgen skall ha sinne för humor, det är en nödvändighet för att kunna klara sig igenom långa och be-svärliga jourperioder. 7. En bra kirurg skall ha tur. Har en person dessa egenskaper så kan han lyckas som kirurg. Med hjälp av dessa egenskaper har han möjligheter att klara av de stötar och besvikelser han kommer att möta. Men medfödda egenskaper är bara början, en blivande kirurg måste genomgå en lång utbildning innan han självständigt kan börja utöva sitt yrke. I Finland ansvarar universitens medicinska fakulter för specialistutbildningen. Fakulteterna ärvde denna uppgift av medicinalstyrelsen för några år sedan. Praktiska färdigheter skaffar en blivande kirurg genom en femårig tjänstgöring på sjukhus varav ett år är utbildning i andra, för kirurger viktiga specialiter. Vanligen börjar tjänstgöringen på mindre sjukhus och den avslutas med en tre års period på universitetssjukhus, där professorn är den ansvariga utbildaren Under hans tjänstgöring är den blivande kirurgen anställd av sjukhuset som assistentläkare, han får lön. Assistentläkarna är en viktig arbetskraft på våra sjukhus trots det att de samtidigt är post-graduate studenter vid universiteten.Denna dubbelroll orsakar ibland vissa svårigheter. Det uppstår lätt intressekonflikter mellan dagligt rutinarbete och utbildningens behov. De nödvändiga teoretiska kun-skaperna inläres på olika kurser, som arrangeras av universitetskliniker och olika läkarföreningar. Av kurser i kirurgiska ämnen måste 60 timmar insamlas, samt 20 timmar i sjukhusadministration. Innehållet av dessa kurser bildar ingen enhet, utan är närmast en sillsallad av vad som råkar stå till buds. En skriftlig sluttentamen ingår i utbildningen. Inom kirurgin finns många sub-specialiteter, som gastroenterologi, thorax- och kärlkirurgi, ortopedi. Dessa subspecialister utbildas vid universitetskliniker, utbildningstiden är ytterligare två år. Denna utbildning består av praktisk tjänstgöring som äldre assistentläkare samt teoretisk undervisning i form av kurser. En skriftlig tentamen måste klaras. Utbildningssystemet har i stort varit oförändrat sedan 1950-talet, inte ens det att universiten övertog specialistutbildningen medförde några förändringar. Det finns klara brister i det nuvarande systemet. Utbildningstiden är alltför lång. Det tar i praktiken sju till tio år efter en avlagd läkarexamen att bli specialist. Speciellt stort är detta problem, om man vill bli en sk. akademisk kirurg. Med en akademisk kirurg menar jag de kirurger som med sina arbetsinsatser och sin forskning befrämjar kirurgins utveckling. Förutom yrkesutbildning måste dessa få även vetenskaplig skolning, först lära sig den nödvändiga metodologin och det nödvändiga tankesättet och göra sitt avhandlingsarbete, vilket bland annat är en förutsättning för att få en sluttjänst vid universitetskliniken. Dessa kirurger är ofta närmare 40 år när de är färdigt utbildade och kan börja arbeta och forska självständigt. Jag tror att specialiseringstiden kan förkortas genom en noggrann granskning och omplanering av utbildningens innehåll. Kirurgförening i Finland har också identifierat problemet och kommit med ett förslag till en förkortad utbildning, där man från början startar den nuvarande subspecialiseringen. Kirurgen måste kunna operera och kunna bedöma när en operation är nödvändig för att rädda patietens liv eller märkbart förbättra patientens livskvalitet. Detta kan man lära sig bara i praktiken, i det praktiska kliniska arbetet. Utförandet av operationer lär man sig genom att assistera äldre kirurger samt genom att operera assisterad av en äldre kirurg. Detta gesällartade inlärningssätt har varit och är mycket viktigt inom kirurgin. Det medför att förhållandet mellan lärare och elev är mycket fast, och lärarens in-flytande på eleven är stort. Men det nuvarande systemet kan inte alltid garantera att alla får tillräckliga färdigheter i operativ kirurgi. Antalet assistenläkartjänster har ökat under årens lopp, detta minskar antalet tillfällen till praktisk inlärning. Assistentläkarnas effektiva arbetstid och samtidigt deras skolningstid har blivit kortare på grund av att jourarbete i stor omfattning kompenseras med fritid. Stängda vårdavdelningar, på grund av brist på personal eller pengar, gör problemet ännu större. Alla som kommer in i utbildningen borde beredas tillgång till ett tillräckligt antal inlärningstillfällen. Vi på vår klinik har försökt att förbättra situationen genom att arrangera praktiskt betonade kurser för små grupper av assistenter. De har gått igenom den teoretiska delen i seminarier, undersökt riktiga patienter med en erfaren lärare, planerat vården och utfört operationer tillsammans med läraren. Erfarenheterna har varit lovande. Sådana kurser är dock dyra och det finns ringa resurser för denna typ av verksamhet. Jag tror att vi på något sätt måste börja förbättra och kontrollera de blivande kirurgernas praktiska färdigheter. Jag tror också att man skulle kunna förbättra kirurgernas utbildning genom att ta i bruk inträdesförhör i biokemi, fysiologi, anatomi, farmakologi och patologi. Detta skulle leda till att en blivande kirurg under sin utbildning helt kan koncentrera sig på läsning av kirurgiska läroböcker, när de centralt viktiga baskunskaperna finns uppdaterade. I den finländska specialistutbildningen ingår en skriftlig tentamen, vilket är bra.Man kan kontrollera de blivande specialisternas teoretiska kunskaper, i någon mån även deras praktiska färdigheter. Tentamens betydelse kommer klart fram, när man jämför svenska och finländska assistentläkare. När det Sverige inte ingår någon tentamen specialistutbildningen, så brukar läkare under specialisering inte läsa internationella läroböcker, de flesta vet inte ens att sådana böcker överhuvudtaget finns. När man väl under sin utbildningstid har tillägnat sig vanan att läsa och följa med litteratur, så fortsätter självstudierna även efter en avlagd specialistexamen. Kirurgin utvecklas snabbt hela tiden. Ett bra exempel på detta är organtransplantationerna. Kirurgerna har lärt sig att med framgång transplantera olika organ och på detta sätt rädda annars till döden dömda liv. Genom kontinuerliga forskningsinsatser har transplantationskirurger lärt sig att modifiera kroppens immunsystem så att ett transplanterat organ fungerar i sin nya värdorganism. Utom att vinna nya områden utvecklas och förbättras gamla behandlingsmetoder. Ett exempel: numera görs en vanlig galloperation, kolekystektomi, endo-skopiskt. Det vill säga att i stället för att öppna buken med ett långt snitt, gör man några små hål i patientens bukbetäckning, för in en liten TV- kamera och behövliga instrument genom dessa små öppningar, och opererar bort gallblåsan. Patienten har mindre smärtor efter operationen, kan vanligen gå hem följande dag, och sjukskrivningstiden är betydligt kortare än efter en operation enligt gammal modell. Kirurgins utveckling kräver att utbildningen och skolningen fortsätter även efter det att den formella specialistkompetensen är uppnådd. Efterutbildning behövs för att kirurgen skall kunna hålla sig a jour med den medicinska utvecklingen. En kirurg bör alltid utveckla och fördjupa sin förmåga att kritiskt granska och värdera kliniska data och kunna tillämpa dessa kunskaper i sin verksamhet. Förutom självstudier ges efterutbildning av inhemska och internationella vetenskapliga kirurgföreningar i form av kurser och kongresser. Kirurgi och kirurger behövs och kommer att behövas. Det finns och kommer att finnas sjukdomar, som kan botas endast med kirurgiska metoder. De kirurgiska behandlingsmetoderna, har, förutom att de kontinuerligt vinner nya tillämpningsområden, blivit tryggare och säkrare. Den snabba utvecklingen inom kirurgin ställer stora krav och utmaningar på kirurgernas skolning. Därför bör utbildningen kontinuerligt granskas kritiskt och utvecklas.
