Onko hoidolle ikärajoja?

– Lääkäreiden pitäisi puhua hoitolinjauksista paljon enemmän, koska akuuttitilanteessa on aina kiire, esittää nefrologi Heikki Saha. Hankalista hoitopäätöksistä pitää puhua myös potilaiden ja omaisten kanssa.

http://www.laakarilehti.fi/pics/heikkisaha3_raj.jpg

Mitään ehdottomia ikärajoja hoidon antamiselle akuuteissa tilanteissa ei ole, ­kiteyttää nefrologi Heikki Saha.

Nefrologit keskustelevat usein hoitolinjauksista, eli siitä, mikä hoito olisi kullekin potilaalle optimaalinen vaihtoehto.

– Mietimme mm. sitä, sopisiko potilaalle dialyysihoito vai muun hoidon ­optimoiminen. Jos potilas on iäkäs ja hänellä on paljon liitännäissairauksia sekä huono toimintakyky, raskas dialyysihoito saattaa vain lisätä ongelmia, TAYS:n osastonylilääkäri Heikki Saha sanoo.

Kokenut lääkäri 
päättämään

Sahan mielestä lääkäreiden pitäisi ­puhua hoitolinjauksista paljon enemmän, koska akuuttitilanteessa ratkaisu pitää tehdä heti. Optimaalista olisi, että hoitolinjasta päättäisi kokenut lääkäri, joka tuntee potilaan. Päivystystilanteissa ei kuitenkaan yleensä ole saatavilla tällaista lääkäriä.

– Nuoret lääkärit tekevät useammin aktiivisen linjan hoitopäätöksiä kuin vanhemmat lääkärit, vaikka tällainen hoito ei välttämättä olisi oikea. Nuoret lääkärit saattavat ajatella, että aktiivisesta hoitopäätöksestä tulee vähemmän ­sanomista kuin jos tekisi hoidosta väärän kielteisen päätöksen.

Saha muistuttaa, että lääkärien on tärkeää puhua hankalista hoitopäätöksistä myös potilaiden ja omaisten kanssa.

– Lääkärin pitää selostaa heille, mitä potilaan tilanne kokonaisuudessaan merkitsee ja miten tauti todennäköisesti etenee. Potilaiden ja omaisten mieli­piteet otetaan huomioon, mutta lääkäri tekee lopulta päätöksen.

Toimintakyky painaa hoitopäätöksissä

Sahan mukaan kaikenkattavaa hoitomallia on hyvin vaikea muotoilla kirjallisesti, koska hoidon valintaan vaikuttavat niin monet tekijät.

– Munuaistaudeissa peruskysymys on se, onko kyseessä vain munuaistauti vai onko taustalla sen lisäksi esimerkiksi laaja-alainen sydän- ja verisuonitauti­ongelma. Kokonaisuuden huomioon ­ottaminen on tärkeää: dialyysihoidollahan ei voi hoitaa esimerkiksi loppuun palanutta sydäntä.

Kun hoitopäätöksiä tehdään, pitää tietää potilaan toimintakyky ennen akuuttia tapahtumaa. Aktiivisen hoidon puolesta puhuu se, että potilas on ollut omatoiminen.

Entä sitten kun tilanne muuttuu akuutiksi hoidon sivuvaikutuksena? Iäkkäällä potilaalla esimerkiksi varjoainetutkimus tai operaatio saattaa laukaista akuutin munuaisongelman.

– Tällöin potilasta yleensä hoidetaan aktiivisesti ja autetaan akuutin vaiheen yli. Valitettavasti tilanne ei kuitenkaan aina palaudu ennalleen.

Ikä on eettisesti 
jännitteinen kysymys

Lääkärin etiikassa on yritetty päästä eroon ikään liittyvästä priorisoinnista. Nykyisin ikää sinänsä ei pidetä merkittävä tekijänä hoidon valinnassa. Näin toteaa Lääkärien eettisen foorumin asiamies, dosentti Samuli Saarni.

– Jännite syntyy siitä, että intuitiivisesti ihmiset kuitenkin yleensä priorisoisivat lasten ja nuorten hoidon, jos olisi pakko valita. Iän huomioimisen puolesta on myös filosofisesti uskottavia argumentteja, Saarni sanoo.

Hoitopäätösten tärkein kriteeri on ­nykyisellään lääkärin etiikan mukaan se, onko hoidoista potilaalle hyötyä.

– Silti jos on samassa tilanteessa olevia eri-ikäisiä potilaita, todennäköisesti nuorempi hyötyy vanhempaa enemmän hoidoista, koska nuoremmalla on tilastollisesti enemmän elinikää jäljellä, pohtii Saarni.

Potilaan toimintakyky on keskeinen kriteeri, kun mietitään sitä, kuinka paljon hyötyä eri hoidoista on mahdollista saada.

– Toimintakyky voi olla jo alun perin erittäin huono, esimerkiksi vakavasti dementoituneella potilaalla terveyskeskuksen vuodeosastolla. Hänen henkensä pystytään pelastamaan joillakin toimenpiteillä, mutta toimintakyky ei kuitenkaan parane, Saarni kuvaa.

Joskus taas potilaan toimintakyky on mahdollista palauttaa täysin normaaliksi. Tällöin voidaan ajatella, että kyseinen potilas on hyötynyt hoidoista enemmän kuin dementoitunut potilas vuodeosastolla, vaikka kummankin henki on pelastettu.

Potilaalla on 
vapaus valita

Saarnin mukaan potilaan valinnanva­paus on vahvimmillaan hoidosta kieltäytymisessä. Tilanne muuttuu vaikeaksi, jos lääkäri näkee, että potilaan kieltäytyminen johtaa kuolemaan.

– Jos potilas haluaa kieltäytyä hoidosta ja on täysissä sielunvoimissa, hänen päätöstään pitää kunnioittaa. Jos ei ole psykiatrista tai muuta syytä epäillä potilaan ymmärrystä, potilasta ei hoideta ­väkisin.

Ideaalitilanteessa lääkäri ja potilas punnitsevat yhdessä hoidon riskejä ja hyötyjä. Lääkärin pitää selittää mahdolliset komplikaatioiden riskit potilaalle ymmärrettävästi.

– Lääkärin täytyy auttaa potilasta tekemään päätökset, koska asiat ovat monimutkaisia.

Omaisten kanssa 
keskusteltava ajoissa

Lääkärien eettiselle foorumille tulee usein vaikeita kysymyksiä, kun potilas itse ei pysty tekemään päätöstä ja omaiset ja lääkäri ovat eri mieltä siitä, mikä on potilaalle parhaaksi.

– Näiden etiikan ydinkysymysten ­pitääkin olla hankalia. Muuten toinen osapuoli jyrää: joko lääkärit tai omaiset päättävät yksin. Omaisten ja lääkärin täytyy pyrkiä keskustellen yhteisymmärrykseen, Saarni tähdentää.

Kiire aiheuttaa usein ongelmallisia ­tilanteita. Esimerkiksi vanhus tulee sairaalan päivystykseen eikä saada selville, onko hänellä hoitotahtoa. Saarnin mukaan silloin täytyy hyväksyä, että päätökset joudutaan tekemään puutteellisten tietojen perusteella.

– Kiireeseen liittyvä epävarmuus ­vähenee, jos lääkärit keskustelevat omaisten kanssa hyvissä ajoin. Myös hoitotahtojen lisääminen on tärkeää. ­Aina kuitenkin tulee päivystykseen potilaita, joista ei tiedetä niin kovin paljon ja jotka pitää heti hoitaa jollakin tavalla.

Saarnin mukaan usein on kuitenkin parempi erehtyä siten, että potilasta hoidetaan aluksi vähän liikaa.

Ulla Toikkanen
kuva: Laura Vesa