Kirjaanko pahoinpitelijän nimen sairauskertomukseen?
Malmin mallin kirjaamiskäytäntö hämmentää lääkäreitä. Lääkärilehti kysyi asiasta TEO:n lakimieheltä ja lääninlääkäriltä.
Suomen Lääkäriliiton nettikeskustelupalstalla on viime aikoina pohdittu, mitä nimiä sairauskertomukseen voidaan kirjata.
Asian nosti ajankohtaiseksi uusi toimintatapa, ns. Malmin malli (SLL 10/08, s. 971–6). Mallilla pyritään parantamaan pahoinpitelyn uhrin oikeusturvaa sekä viranomaisten yhteistyötä.
Poliiseista, lääkäreistä sekä sairaanhoitajista koostunut työryhmä laati lääkäreille ohjeet sairauskertomusmerkintöjen laatimista varten. Ohjeissa kehotetaan lääkäriä kirjaamaan pahoinpitelyn tekijä ”potilaan kertoman mukaan”.
Tämä kirjaamiskäytäntö jakaa mielipiteet: valtaosa keskustelupalstan lääkäreistä katsoo tehtäväkseen hoitaa potilasta, ei avustaa poliisia ja syyttäjää. Joidenkin lääkäreiden mielestä nykyinen käytäntö on sekava. Monet lääkärit toivovat Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen ottavan kirjaamiskäytäntöön selvän ja ohjaavan kannan.
STM:n asetuksessa potilasasiakirjoista todetaan henkilötietolakiin viitaten, että ”…muita henkilöitä kuin potilasta itseään koskevia tietoja saa merkitä potilasasiakirjoihin vain, jos ne ovat potilaan hoidon kannalta välttämättömiä.” TEO:n lakimies Leena-Maija Vitie, miten kohtaa ja asetusta yleisemmin tulee tulkita?
– Mielestäni ei voida antaa yleistä ohjetta, vaan lääkärin pitää harkita jokaisessa tapauksessa erikseen, mikä on tarpeen asianmukaisen hoidon kannalta: ei voi sanoa yleisesti, että pahoinpitelyasioissa tulee toimia juuri näin.
Tulisiko asetusta muuttaa niin, että nimien kirjaaminen pahoinpitelytapauksissa olisi selkeämpää?
– Se on poliittinen kysymys, että halutaanko sitä erityisesti säädellä. Nyt on jätetty lääkärin harkintaan, minkä tietojen kirjaamista hoito vaatii. Näin on siis säädösten perusteella, en ota kantaa Malmin malli -työryhmän tekemiin ohjeisiin.
Asiantuntijaverkoston lääkäriä pyydetään merkitsemään sairauskertomukseen vamman aiheuttaja potilaan kertoman mukaan; siis sekä vamman aiheuttajan nimi että hänen suhteensa potilaaseen. Etelä-Suomen lääninlääkäri ja Malmin malli -asiantuntijaverkoston puheenjohtaja Helena Mussalo-Rauhamaa, onko ohjeistuksenne täysin harmoniassa STM:n asetuksen kanssa?
– Mielestäni on, koska Malmin mallia käytetään vain sellaisiin tapauksiin, joissa on päivänselvä väkivalta kyseessä. Kyse on aina tapauksista, joissa potilas selvästi kertoo, että hänet on pahoinpidelty. Käsityksemme mukaan tämä on tärkeä hoidollinen tehtävä, koska lääkärin pitää tietää, voiko hän lähettää potilasta suoraan kotiin vai pitääkö neuvotella muiden viranomaisten kanssa esimerkiksi siitä, miten potilas kotiutetaan.
Tuleeko lääkärin aktiivisesti kysyä pahoinpitelijän nimeä?
– Ei. Ideana on nimenomaan, että potilas kertoo itse. Jos potilas ylipäätään kertoo asiasta, on tekijä yleensä perheenjäsen tai tuttu.
Pitäisikö STM:n asetusta potilasasiakirjoista muuttaa tai tarkentaa?
– Meillä on monenlaisia käytäntöjä, joita varmaan voisi jonkin verran avata. Esimerkiksi psykiatrisissa asiakirjoissa kerrotaan joskus perheenjäsenistä tai sukulaisista silloin, kun he liittyvät potilaan sairauteen. Samoin sukupuolitaudeissa laki velvoittaa tietyissä tapauksissa selvittämään kuka hoidon tarpeen aiheutti.
Useimmat keskustelupalstan lääkäreistä pitivät tehtävänään hoitaa potilasta, ei auttaa poliisia tai syyttäjää.
– Ei heidän tehtävänsä olekaan poliisin apuna oleminen, vaan he tekevät oman osuutensa hoitoketjusta: he kirjoittavat laadukkaan lausunnon siitä, mitä he ovat nähneet potilaassa, ja siihen tulee tarkkaan myös merkitä mitä potilas on kertonut. Tieto on vammamekanismin ja siihen oleellisesti liittyvien syy-seuraussuhteiden selvittämistä.
Janne Ora
