Ajan­kohtai­sta

Hoitotahto – kenen tahto?

Suurin osa potilaista haluaisi puhua lääkärin kanssa elvytyspäätöksestä, mutta harva niin tekee. Lääkäreitä sitoo ajan puute ja aiheen arkaluonteisuus.

Kuvio 1 http://www.laakarilehti.fi/pics/hoitotahto.jpg
Suurin osa potilaista haluaisi puhua lääkärin kanssa elvytyspäätöksestä, mutta harva niin tekee. Lääkäreitä sitoo ajan puute ja aiheen arkaluonteisuus.

– Potilas saattaa terveenä sanoa, ettei halua elvytystä. Mutta kun tilanne etenee pisteeseen, jossa on valittava joko kuolema tai elämä sairauden kanssa, useimmat valitsevat elämän.

Näin kuvailee kokemuksiaan onkologi Outi Kuittinen Oulun yliopistollisen sairaalan syöpätautien ja sädehoidon klinikasta.

Potilaan kanssa käytävä vaikea keskustelu viime hetkien hoidosta on Kuittisen erikoisalalla arkipäivää. Moneen muuhun erikoisalaan verrattuna poikkeavaa on, että potilaan hoitotahto on yleensä aina tiedossa.

– Luonnollisesti potilaan toive ei voi mennä lääketieteellisten tosiasioiden yli, eikä potilas voi vaatia sellaista aktiivista hoitoa, josta hänelle ei ole terveyshyötyä. Syöpäsairaudet kuitenkin etenevät sen verran hitaasti, että potilaan kanssa ehditään hyvin keskustella hänen toiveistaan hoidon aktiivisuuden suhteen, sanoo Kuittinen.

Muualla terveydenhuollossa tilanne on toinen. Suurin osa vaikeasti sairaista potilaista haluaisi keskustella lääkärinsä kanssa elvytyspäätöksestä, mutta harva niin tekee. Myös lääkärit kokevat usein, että ajanpuute estää asian käsittelyn.

Rautalankaohjeesta rutiiniksi

Jos potilaan hoitotahto ei ole tiedossa, on lääkärin selvitettävä se hoitolinjausta tehdessä. Malmin sairaalan akuuttiosastolla Helsingissä on laadittu toimintaohjeet äkillisten tilanteiden tueksi. Apulaisylilääkäri Marja Sippola-Soininen kutsuu niitä ”rautalankaohjeiksi”.

– Ei voi olettaa, että lääkäri käy kiireessä läpi kolmen, neljän sivun mittaista ohjeistusta. Meillä ohje on tehty lyhyeksi, A4-kokoon, mutta se sisältää olennaisen, kuten DNR-päätökseen suhtautumisen.

DNR-päätöksiä eli elvytyskieltoja tulkitaan Suomessa hyvin eri tavoin. Valtakunnallista ohjeistusta on ehdotettu, mutta toistaiseksi yhtenäistä käytäntöä ei ole.

Malmin lääkäreiden ohjeessa muistutetaan siitä, ettei DNR-päätös tarkoita potilaan kaiken hoidon lopettamista. Hoitolinjaus tarkoittaa käytännössä usein elvytyksen ja hengityskonehoidon lopettamista. Vakiintunut käytäntö on myös, että akuuttiosastolta otetaan yhteys potilaan omaisiin.

– Aiemmin jouduimme selvästi enemmän jälkikäteen perustelemaan hoitolinjauspäätöksiä omaisille. Nyt kuulemme potilaan omaista heti hoitolinjausta tehdessämme, jos potilas itse ei pysty kertomaan kantaansa, Sippola-Soininen sanoo.

Luottohenkilö lähipiiristä

Yhteydenotto omaisiin on nykyään näppärää, kiitos kännyköiden. Yhteydenotto on myös kannattavaa, sillä omaiset ovat Sippola-Soinisen mukaan yhä valveutuneempia. Hätätilanteessa Malmin sairaalasta tavoitellaan henkilöä, joka tietää mitä potilas tahtoo. Aina se ei suju oppikirjan mukaan.

– Joskus tulee eteen tapauksia, joissa perheenjäsenet kiistelevät siitä kuka on potilaan luottohenkilö. Hoitohenkilökunnan asia ei tietenkään ole ottaa kantaa perhekiistoihin, joten tilanne voi olla varsin kimurantti, toteaa Sippola-Soininen. Joskus lääkärin on päätettävä itse, kuka on potilaan omainen, jota tulee kuulla hoitolinjausta tehtäessä. Tällöin on tärkeää, että lääkäri kirjaa huolella päätöksensä.

Sosiaali- ja terveysministeriössä valmisteilla oleva potilaslakiuudistus lupaa pientä helpotusta tähän. Tulevaisuudessa potilas voi entistä helpommin vielä hyväkuntoisena ollessaan valtuuttaa luotetun henkilön päättämään myöhemmästä hoidostaan.

Pohdintaa vaatii se, onko maallikoilla päätöstensä tueksi riittävästi tietoa elvytyksen tehosta. Muun muassa televisiosarjat vaikuttavat siihen, että moni pitää elvytyksen onnistumisprosenttia korkeana. Tosiasiassa varsinkin huonokuntoisilla potilailla elvytys harvoin onnistuu, ja onnistuessaankin se voi aiheuttaa aivovaurioita.

Keskustelunaiheena kuolema

Lääkärille hoitotahdon puheeksi ottaminen on haastava potilastilanne. Kuolema on arka aihe, jota ei ole helppo käsitellä sen kolkuttaessa ovella.

– Sitä aina miettii oikeaa hetkeä ottaa asia puheeksi. Toisille kuolemasta puhuminen on luonnollinen asia, toisille täysi kauhistus. Jo hoitotahto-sanan mainitseminen saa jotkut ahdistumaan valtavasti, Sippola-Soininen kertoo.

Myös Kuittiselle hoitotahdosta puhuminen on raskasta, niin arkipäiväinen kuin aihe syöpälääkärille onkin.

– Se on tilanne johon on keskityttävä täysillä, oltava läsnä. Suurimman osan pystyn käsittelemään niin, että asiat eivät mietitytä enää illalla kotona. Jotkut keskustelut jäävät kuitenkin painamaan mieltä. Ne käydään nuorten syöpäpotilaiden kanssa ja niiden, joita on hoitanut pitkään.

Lue lisää perjantaina 29.8.2008 ilmestyvästä Lääkärilehdestä

Mia Flygar

Kuva: Kimmo Brandt

Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030