Pitkäaikaishoito viimeisenä elinvuotena

Vertailussa suuret kaupungit ja muu Suomi 2002–2013

Henkilöt, jotka olivat 3 kuukautta ennen kuolemaa vanhainkodissa, tehostetun palveluasumisen yksikössä, terveyskeskuksessa tai kotona suurimmissa kaupungeissa ja muualla Suomessa v. 2002 ja 2013.

Vanhojen ihmisten pitkäaikaishoitoa on muutettu laitoshoidosta avohoidon suuntaan (1,2,3). Muutoksen nopeudessa, pitkäaikaishoidon järjestämistavassa ja palvelujen käytössä on eroja alueiden ja kuntien välillä (4,5,6).

Kuntien erot palveluissa ovat valmisteilla olevan sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen yksi syy: pitkäaikaishoidonkin on tarkoitus siirtyä kunnilta maakunnille. Alueellisten erojen on arvioitu vähenevän tuntuvasti, jos pitkäaikaishoidon järjestämisvastuu siirretään suuremmille alueille (7).

Pitkäaikaishoito keskittyy paljolti kaikkein vanhimmille ihmisille sekä viimeisiin elinkuukausiin ja -vuosiin (8). Taustalla ovat korkeaan ikään ja kuoleman läheisyyteen liittyvät sairaudet sekä toimintakyvyn vajavuudet. Keskeisin ympärivuorokautiseen pitkäaikaishoitoon johtava tekijä on dementia (9,10). Pitkäaikaishoito elämän lopussa on yleisintä vanhimpina kuolevilla (8,11,12), joten se yleistynee pitkäikäisyyden yleistyessä (13).

Siirtyminen kodin ja/tai hoitopaikkojen välillä on yleistä viimeisinä elinkuukausina (14). Vanhan ihmisen kunto voi heiketä niin, että hänen on siirryttävä vaativampaa hoitoa tarjoavaan paikkaan.

Siirtymät ovat yleisempiä tehostetun palveluasumisen kuin vanhainkodin asukkailla (3,14). Monissa kunnissa hoitoa tehostetussa palveluasumisessa on kehitetty siten, että yksikössä voisi elää elämän loppuun asti joutumatta tarpeettomasti siirtymään muualle (15). Yleensä siirtymät johtuvat vakavista sairaustiloista (16). Niiden tarpeellisuutta ja jäljellä olevaa elinaikaa on usein vaikea arvioida. Suurimmalla osalla ikääntyneistä viimeisen elinvuoden toimintakykyä ja palvelujen tarvetta on vaikea ennustaa (17).

Tutkimuksen tavoitteena on tuoda esiin kuntien erilaisia ratkaisuja vanhuusiän pitkäaikaishoidon järjestämisessä ja kehityskulkuja v. 2002–13. Tutkimuksessa verrataan vanhojen ihmisten ympärivuorokautista pitkäaikaishoitoa viimeisenä elinvuotena, siirtymiä kolmen viimeisen elinkuukauden aikana sekä kuolinpaikkoja kuudessa suurimmassa kaupungissa (Helsinki, Espoo, Tampere, Vantaa, Oulu, Turku) ja muualla Suomessa. Tutkimus on osa hanketta Yleistyvä pitkäikäisyys ja sosiaali- ja terveyspalvelujen uudet haasteet (COCTEL).

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusjoukon muodostivat kaikki suomalaiset, jotka kuolivat 70-vuotiaana tai vanhempana v. 2002–13. Tiedot henkilöistä (kuolinpäivä, ikä, sukupuoli ja kotikunta) saatiin Tilastokeskuksen Kuolemansyyrekisteristä. Aineisto ja menetelmät on kuvattu tarkemmin liitteessä (liite 1, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > SLL 38/2018).

Tieto pitkäaikaishoidosta 12 viimeisen elinkuukauden ajalta poimittiin Terveydenhuollon hoitoilmoitusrekisteristä ja Sosiaalihuollon hoitoilmoitusrekisteristä (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos).

Tutkittavat hoitomuodot olivat pitkäaikaishoito yhteensä, vanhainkoti, tehostettu palveluasuminen ja vähintään 90 päivän yhtäjaksoinen hoito terveyskeskussairaalassa. Hoitomuodot luokiteltiin Sosiaalihuollon hoitoilmoitusrekisterin palvelualaluokituksen mukaan (18).

Siirtymäksi laskettiin paikan vaihdokset, joissa henkilö oli uudessa paikassa vähintään yhden yön, myös palatessa lähtöpaikkaan. Kuolinpaikaksi merkittiin viimeinen hoitopaikka riippumatta siitä, kauanko henkilö siellä oli. Kuolinpaikkoja olivat pitkäaikaishoitopaikat ja sairaala sekä koti, jos henkilö ei ollut kuolinpäivänä kirjattuna hoitopaikkaan. Kotona kuolleiksi luokiteltiin siten myös päivystyksessä kuolleita.

Analyysit

Eri hoitopaikoissa olleiden osuudet (%) esitetään paikkakunnittain ja kuolinvuosittain ikä- ja sukupuolivakioituina. Eroja tutkimusjoukon keski-iässä testattiin riippumattomien otosten t-testillä kunnissa ja Welchin testillä kuntien välillä. Kuolinpaikan yleisyyden eroa eri vuosina testattiin khiin neliötestillä. Eroja pitkäaikaishoitopäivien määrässä kaupunkien ja vuosien välillä testattiin riippumattomien otosten mediaanitestillä.

Eri pitkäaikaishoitomuotojen käytön todennäköisyyttä viimeisenä elinvuotena ja vähintään viiden siirtymän todennäköisyyttä kolmena viimeisenä elinkuukautena analysoitiin binäärisillä logistisilla regressiomalleilla. Ensin tarkasteltiin kuolinvuoden ja kotikunnan yhteyttä hoitomuotojen käytön ja useiden siirtymien todennäköisyyteen ilman vakiointeja (liite 2, malli 1), ja toiseksi vakioitiin ikä ja sukupuoli (malli 2). Kolmanneksi selvitettiin, olivatko tutkittavien asioiden muutokset ajassa erilaisia eri kunnissa, ja lisättiin kotikunnan ja kuolinvuoden yhdysvaikutus (malli 3).

Tulokset

Aineisto sisälsi 427 078 henkilöä (liite 3). Keskimääräinen kuolinikä ja dementiaa sairastavien osuus vaihtelivat kunnittain. Ne olivat kaikissa kunnissa suuremmat v. 2013 kuin v. 2002.

Noin 45 % tutkittavista oli pitkäaikaishoidossa vähintään yhden päivän viimeisenä elinvuotenaan (liite 3), (kuvio 1). Pitkäaikaishoidossa olleiden osuus oli Espoossa ja muualla Suomessa suurempi v. 2013 kuin v. 2002. Osuuden suureneminen liittyi tutkimusjoukon vanhenemiseen, sillä kasvu tasoittui, kun ikä ja sukupuoli vakioitiin.

Pitkäaikaishoito väheni tutkimusaikana Tampereella ja Vantaalla (liite 2, malli 3). Kun suuria kaupunkeja verrattiin muuhun Suomeen ja huomioitiin kuntien väliset ikä- ja sukupuolierot, pitkäaikaishoito oli yleisempää Helsingissä, Tampereella, Vantaalla sekä Turussa ja harvinaisempaa Espoossa (kuvio 1), (liite 2, malli 2).

Vanhainkotihoito oli vastaavasti verrattuna yleisempää muissa suurissa kaupungeissa mutta harvinaisempaa Espoossa (kuvio 1), (liite 2, malli 2). Tehostettu palveluasuminen oli yleisintä Espoossa ja Vantaalla, kun taas pitkäaikaishoito terveyskeskuksessa oli yleisintä Tampereella ja Turussa (liite 2, mallit 2).

Tehostettu palveluasuminen yleistyi, ja vanhainkotihoito sekä pitkäaikaishoito terveyskeskuksessa vähenivät 2002–13 (liite 2), (kuvio 1). Vertailussa muun Suomen kanssa vanhainkotihoito väheni eniten Tampereella ja Vantaalla ja tehostettu palveluasuminen yleistyi suuremmassa määrin Tampereella (liite 2, mallit 3). Pitkäaikaishoito terveyskeskuksessa väheni vastaavasti eniten Helsingissä, Espoossa ja Oulussa.

Hoitopäivien keskiarvo oli suurin vanhimmassa ja pienin nuorimmassa ikäryhmässä (liite 4). Hoitopäivien määrä oli hieman suurempi v. 2013 kuin v. 2002 (keskiarvot 121 ja 114, mediaanit 0, p < 0,001).

Lähes 25 % tutkimusjoukosta oli hoidossa koko viimeisen elinvuoden (liite 3). Koko vuoden hoidossa olleita oli huomattavasti enemmän vanhimmassa ikäryhmässä kuin nuoremmissa. Kuntien väliset erot olivat tilastollisesti merkitseviä (p < 0,001). Koko vuoden hoidossa olleiden osuus oli Helsingissä pienempi v. 2013 kuin v. 2002.

Siirtymät yleistyivät

Hieman yli puolet vanhoista ihmisistä oli kotona vielä kolme kuukautta ennen kuolemaa (liite 5). Tästä ryhmästä 17 % ei siirtynyt hoitopaikkaan ennen kuolemaa, mutta 19 %:lla oli vähintään viisi siirtymää viimeisten elinkuukausien aikana (kuvio 2).

Suurin osa vanhainkodeissa asuvista ei siirtynyt muualle lainkaan viimeisten kolmen elinkuukauden aikana, ja heidän osuutensa oli suurempi v. 2013 kuin v. 2002. Vanhainkodissa tai tehostetussa palveluasumisessa olleiden, vähintään viisi siirtymää kokeneiden osuus oli v. 2013 pienempi kuin v. 2002 lähes kaikissa kunnissa. Terveyskeskuksessa olleiden useat siirtymät olivat yleisempiä v. 2013 kuin v. 2002.

Useat siirtymät kolmen viimeisen elinkuukauden aikana olivat yleisempiä muualla Suomessa kuin suurissa kaupungeissa (liite 6). Useiden siirtymien todennäköisyys elämän loppuvaiheessa suureni v. 2002–13.

Kuolinpaikka

Terveyskeskussairaala oli yleisin kuolinpaikka kaikissa kunnissa lukuun ottamatta Vantaata. Sairaala oli yleisin kuolinpaikka Vantaalla sekä v. 2002 että v. 2013 (kuvio 3). Kuntien väliset erot olivat tilastollisesti merkitseviä (p < 0,001).

Tehostetun palveluasumisen yksikkö oli kuolinpaikkana yleisempi v. 2013 kuin v. 2002 (kuvio 3). Kotona kuoleminen oli yleisempää v. 2013 kuin v. 2002 muualla paitsi Vantaalla ja Turussa.

Päätelmät

Lähes puolet vanhoista ihmisistä oli ympärivuorokautisessa pitkäaikaishoidossa jonkin aikaa viimeisenä elinvuotenaan. Pitkäaikaishoito yleistyi hieman v. 2002–13, vaikka tutkittavien ikä vakioitiin. Espoo erosi suurista kaupungeista eniten muusta Suomesta: pitkäaikaishoito ja etenkin vanhainkotihoito oli Espoossa harvinaisempaa.

Tehostettu palveluasuminen yleistyi suurissa kaupungeissa hitaammin kuin muualla Suomessa – Tamperetta lukuun ottamatta. Tampereella vanhainkotihoito väheni ja tehostettu palveluasuminen yleistyi tutkimusaikana huomattavasti. Tampereella ja Vantaalla purettiin laitoshoitoa runsaasti ja pitkäaikaishoito väheni kaiken kaikkiaan.

Ikä lisäsi pitkäaikaishoidon todennäköisyyttä ja hoitoajan pituutta. Neljä kymmenestä kaikkein vanhimmasta oli pitkäaikaishoidossa koko viimeisen elinvuoden. Kun ihmiset kuolevat yhä vanhempina, ympärivuorokautinen pitkäaikaishoito elämän loppuvaiheessa yleistyy, jos toimintakyky ja muut tarvetekijät eivät muutu. Tähän tulisi varautua kunnissa ja maakunnissa. Tarpeeseen vastaaminen edellyttää kotihoidon ja tehostetun palveluasumisen lisäämistä ja kehittämistä.

Tämän tutkimuksen perusteella voidaan sanoa, että hoito on erilaista eri kunnissa. Sen sijaan ei voida arvioida, onko se jossain parempaa kuin toisaalla. Aiemman tutkimuksen mukaan elämän loppuvaiheen hoidon laatu oli parempi pitkäaikaishoitopaikassa kuin sairaalassa (19). Siten on mahdollista, että pitkäaikaishoitopaikkojen yleistyminen kuolinpaikkana on lisännyt hyvää loppuelämän hoitoa. Vantaalla yleisin kuolinpaikka oli muista kunnista poiketen sairaala. Tätä selittänee osittain se, että tutkittavat olivat Vantaalla nuorempia kuin muissa kunnissa, sillä nuoremmilla on suurempi todennäköisyys kuolla sairaalassa (14).

Vähintään viisi siirtymää viimeisinä elinkuukausina oli todennäköisempää muualla Suomessa kuin suurissa kaupungeissa. Isoissa kaupungeissa saattaa olla paremmat mahdollisuudet hoitaa elämän loppuvaiheessa olevia vanhoja ihmisiä pitkäaikaishoidossa. Niissä voi myös olla enemmän käyntejä avoterveydenhuollossa kuin muualla Suomessa, koska tarjontaa on enemmän ja välimatkat ovat lyhyempiä. Nämä käynnit eivät näy nyt analysoidussa aineistossa.

Aiempien tutkimusten mukaan siirtymien yleisimpiä syitä ovat kaatumiset ja niistä aiheutuneet murtumat sekä yleistilan heikentyminen vakavien taustasairauksien takia (16,20). Tällöin siirtyminen pitkäaikaishoitopaikasta sairaalaan on usein perusteltua ja osa hyvää hoitoa.

Osittain taustalla voi kuitenkin olla hoitopaikan huono varautuminen elämän loppuvaiheen hoitoon ja siirtymät voisivat olla vältettävissä. Kolme kuukautta ennen kuolemaa vanhainkodissa olleilla oli viimeisinä elinkuukausina vähemmän siirtymiä kuin muissa hoitopaikoissa olleilla. Asukkaiden kunto eri hoitopaikoissa on pääosin sama (21), joten taustalla ovat todennäköisesti erot hoitokäytännöissä ja kyvyssä hoitaa ihmistä elämän loppuvaiheessa. Myös tehostetussa palveluasumisessa olisi akuuteissa tilanteissa oltava mahdollisuus saattohoitoon (22).

Toistuvat siirtymät hoitopaikasta toiseen on luokiteltu kuormittaviksi, jos arvioidaan, että ne olisivat vältettävissä (23). On huolestuttavaa, että monia siirtymiä kokeneiden osuus kasvoi tutkimusaikana. Tähän on osaltaan vaikuttanut tehostetun palveluasumisen yleistyminen. Näissä yksiköissä asuvia siirretään hoitopaikasta toiseen edelleen enemmän kuin vanhainkodeissa asuvia. Tehostetussa palveluasumisessa on kuitenkin kehitetty elämän loppuvaiheen hoitoa, ja paljon siirtyvien osuus näissä yksiköissä pieneni tutkimusaikana.

Tavoitteena on, että vanhat ihmiset asuisivat mahdollisimman pitkään kotona (24). Tämä saattaa lisätä siirtymiä, sillä hoidon tarve voi olla niin suuri, että hoitoon täytyy hakeutua toistuvasti. Kotona asumista on saatettu edistää liian nopeasti siihen nähden, että kotihoidon peittävyyttä ei ole lisätty eikä toimintamuotoja ole kehitetty vastaamaan hoidon tarpeen kasvua (2). Monissa kunnissa pyritään parantamaan hauraiden ikäihmisten edellytyksiä asua kotona mm. kotikuntoutuksen, kotihoitoa tukevan kotisairaalatoiminnan ja tehostetun kotihoidon avulla.

Yli puolet tutkittavista oli kotona kolme kuukautta ennen kuolemaansa. Osalle tämä on varmaankin ollut tarkoituksenmukainen järjestely. Toisaalta kotihoidon laskennassa arvioitiin, että muu kuin koti oli tarkoituksenmukainen hoitopaikka 14 %:lle sellaisista vanhuksista, joiden luokse tehtiin vähintään 90 käyntiä kuukaudessa (25). Kotona asuvista 90 vuotta täyttäneistä tamperelaisista 12 % arvioi, ettei koti ole heille paras asumismuoto (Tervaskannot 90+, julkaisematon tulos vuoden 2014 kyselystä).

Siirtymiä lisäsi todennäköisesti myös terveyskeskushoidon muuttuminen pitkäaikaishoidosta lyhytaikaisen sairaalahoidon tarjoajaksi.

Tutkimuksen vahvuudet ja heikkoudet

Pitkäaikaishoidon luokittelu eri hoitomuotoihin ei ole yksiselitteistä. Terveyskeskus ei todennäköisesti tarkoita samaa kaikissa kunnissa. Tässä tutkimuksessa terveyskeskuksiksi luokiteltuja hoitopaikkoja ei kutsuta terveyskeskuksiksi Tampereella ja Turussa, missä niissä saatetaan antaa myös erikoissairaanhoitotasoista hoitoa. Näissä kaupungeissa terveyskeskuksen pitkäaikaishoidossa olleita olikin enemmän kuin muissa suurissa kaupungeissa ja muualla Suomessa. Luvut saattavat sisältää hoitoa, joka muualla sisältyy sairaalahoitoon. Tutkimuksessa käytetty 90 päivän raja kuitenkin varmistaa, että kyseessä on ollut pitkäaikainen hoito kyseisessä terveydenhuollon laitoksessa.

Tutkimuksessa ei voitu arvioida pitkäaikaishoidon tarpeenmukaisuutta. Ikä ja sukupuoli vakioitiin, mutta hoidossa olevien kunto saattoi olla erilainen eri kunnissa ja eri vuosina. Kuntien erot dementiadiagnoosien yleisyydessä ja näiden diagnoosien yleistyminen tutkimusaikana saattavat johtua diagnosointikäytäntöjen eroista. Myös erot koti- ja omaishoidon tarjonnassa todennäköisesti selittävät eroja pitkäaikaishoidossa. Muu Suomi on heterogeeninen joukko kuntia ja sisältää myös melko suuria kaupunkeja. Tämä pienentänee suurten kaupunkien ja muun Suomen eroja.

Johtopäätökset

Tehostettua palveluasumista on useimmissa kunnissa lisätty niin, että laitoshoidon vähetessä pitkäaikaishoito kokonaisuutena on pysynyt entisellä tasolla. Elämän viimeisinä kuukausina moni kokee useita siirtymiä. Niiden vähentäminen on vaikeaa, sillä pitkäaikaishoidossa tai kotona asuvat saattavat olla vaikeasti monisairaita ja tarvitsevat sairaalatason hoitoa. Hoidon kokonaisuuden hallinta on erityisen tärkeää etenkin kotona asuville monisairaille ihmisille, joille kertyy useita hoitokäyntejä elämän lopussa.

Kiitokset

Tutkimuksen rahoitti Suomen Akatemia. Osa tutkimuksesta tehtiin Ikääntymisen ja hoivan tutkimuksen huippuyksikössä.