1. Lääkärilehti
  2. Ajassa
  3. Diabeteksen luokittelua on aihetta muuttaa
Tiede­pääkirjoitus 3/2019 vsk 74 s. 87 - 88

Diabeteksen luokittelua on aihetta muuttaa

Kuvituskuva 2

Liisa Hakaste

Ph.D., sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri, post-doc-tutkija

Suomen Molekyylilääketieteen Instituutti, Helsingin yliopisto; HUS Vatsakeskus; Folkhälsanin tutkimuskeskus

Kuvituskuva 1

Annemari Käräjämäki

LL, ylilääkäri, DIREVA-rekisterivastaava

Vaasan keskussairaala

   

Karkeaa jakoa tyypin 1 ja 2 diabetekseen on sovellettu siitä lähtien, kun Himsworth ja Kerr 1930-luvulla luokittelivat diabeetikot insuliininpuutoksen ja insuliiniresistenssin perusteella (11 Ajanki T. Historien om Diabetes och insulinets upptäckt. Svenska Diabetesförbundet. Stockholm 2007:128.). Nämä tyypit edustavat kuitenkin lähinnä taudinkuvan ääripäitä.

Etenkin tyypin 2 diabeteksessa, jota sairastaa 75–85 % diabeetikoista, eteneminen ja vaikeusaste voivat vaihdella varsin suuresti. Nykysuositusten mukaan kaikkia potilaita hoidetaan kuitenkin saman kaavan mukaan ja hoitoa tehostetaan yleensä vasta, kun komplikaatioita on jo kehittynyt. Uusista lääkkeistä huolimatta tyypin 2 diabeetikoiden hoitotasapaino ei olekaan oleellisesti parantunut vuosikymmeneen, ja on jopa viitteitä sen heikentymisestä (Vaasan Diabetesrekisteri Direva, julkaisematon tieto) (22 Gudbjörnsdottir S, Svensson AM, Eliasson B ym, toim. Nationella Diabetesregistret. Årsrapport 2017.).

Uusi luokitus on askel kohti yksilöllisempää ja tehokkaampaa diabeteksen hoitoa.

Komplikaatiot voisivat olla vältettävissä nykyistä tehokkaammalla hoidolla, mutta se edellyttäisi suuren riskin potilaiden tunnistamista jo diagnosointivaiheessa ja tehostetun hoidon ja seurannan kohdentamista etenkin tähän potilasjoukkoon. Alkuvaiheen hoito ja glykeeminen kontrolli ovat aivan oleellisia, koska kohde-elimet näyttävät muistavan sen jopa vuosikymmeniä (ns. metabolinen muisti) (33 Reddy MA, Zhang E, Natarajan R. Epigenetic mechanisms in diabetic complications and metabolic memory. Diabetologia 2015;58:443–55.).

Maaliskuussa julkaistu ruotsalais-suomalainen tutkimuksemme esitti pelkän verenglukoosin mittaamisen sijaan uuden, kuuteen helposti mitattavaan muuttujaan perustuvan luokituksen. Muuttujat ovat ikä, painoindeksi, HbA1c, glutamaattidekarboksylaasivasta-aineet sekä glukoosi- ja C-peptiditasosta lasketut insuliinineritystä ja insuliiniresistenssiä kuvaavat arvot. Kolmen ruotsalaisen ja yhden suomalaisen diabetesrekisterin potilaat ryhmiteltiin klusterianalyysillä viiteen kliiniseltä kuvaltaan, etenemisnopeudeltaan, riskigenotyypeiltään sekä komplikaatioiltaan toisistaan eroavaan ryhmään: autoimmuuniperäinen insuliininpuutosdiabetes, johon sisältyy tyypin 1 ja LADA-diabeetikoita, ei-autoimmuuniperäinen insuliininpuutosdiabetes, insuliiniresistentti diabetes, lihavuuteen liittyvä diabetes ja ikääntymiseen liittyvä diabetes.

Erityisesti kolmeen ensimmäiseen ryhmään kuuluvilla oli useammin huono hoitotasapaino ja suurentunut komplikaatioiden riski. Ei-autoimmuuniperäisessä insuliininpuutosdiabeteksessa todettiin retinopatiaa ja insuliiniresistenssidiabeteksessa diabeettista munuaissairautta jo kolmen vuoden kuluessa diabeteksen toteamisesta kohtalaisen hyvästä HbA1c-tasosta huolimatta (44 Ahlqvist E, Storm P, Käräjämäki A ym. Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables. Lancet Diabetes Endocrinol 2018;5:361–9.).

Lue myös

Artikkelin julkaisun jälkeen tulokset on toistettu useissa aineistoissa ympäri maailmaa, joten löydös on vakuuttava. Äskettäin julkaistiin myös genotyypitykseen pohjautuva klusterianalyysi, joka sekin päätyi viiteen päätyyppiin (55 Udler MS, Kim J, von Grotthuss M, Bonàs-Guarch S ym. Type 2 diabetes genetic loci informed by multi-trait associations point to disease mechanisms and subtypes: A soft clustering analysis. PLoS Med. 2018 Sep 21;15(9):e1002654. doi: 10.1371/journal.pmed.1002654).

Tyypin 2 diabeteksen jakaminen neljään homogeenisempaan ryhmään tuo toivottavasti uutta tietoa myös diabeteksen taustalla olevista mekanismeista, sillä se mahdollistaisi yksilöllisemmän hoidon. Testaamme paraikaa tietokoneohjelmaa, jolla yksittäisen potilaan alatyyppi voidaan määrittää käyttäen hyväksi rekisteriaineiston jakaumaa. Näin voidaan hyödyntää jo olemassa olevaa tietoa lääkitysten tehosta mm. lääketutkimuksissa. Jatkossa tutkimme ohjelman soveltuvuutta päivittäiseen kliiniseen työhön ja hoidon räätälöintiin.

Uusi luokitus on vuosikymmeniin ensimmäinen konkreettinen askel kohti yksilöllisempää ja tehokkaampaa diabeteksen hoitoa. Tavoitteena ja realistisena toiveena ovat paremmat hoitotulokset, komplikaatioiden vähentyminen ja kustannussäästöt. Suomen terveydenhuollon menoista noin 15 % käytetään diabeteksen hoitoon, ja tästä arviolta kaksi kolmasosaa kuluu komplikaatioihin (66 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Diabetes. Käypä hoito -suositus 7.2.2018. www.kaypahoito.fi).

Kirjoittajat
Annemari Käräjämäki
LL, ylilääkäri, DIREVA-rekisterivastaava
Vaasan keskussairaala
Liisa Hakaste
Ph.D., sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri, post-doc-tutkija
Suomen Molekyylilääketieteen Instituutti, Helsingin yliopisto; HUS Vatsakeskus; Folkhälsanin tutkimuskeskus
Sidonnaisuudet

Annemari Käräjämäki: Apurahat (Vaasan lääkäriyhdistys, Suomen lääketieteen säätiö), laitokselle (Ollqvist stiftelse, Jakobstadsnejdens hjärtförening, Valtion tutkimusrahoitus); kongressikulut (Boehringer Ingelheim, Novo Nordisk).

Liisa Hakaste: Kongressikulut (Boehringer Ingelheim).

Kirjallisuutta
1
Ajanki T. Historien om Diabetes och insulinets upptäckt. Svenska Diabetesförbundet. Stockholm 2007:128.
2
Gudbjörnsdottir S, Svensson AM, Eliasson B ym, toim. Nationella Diabetesregistret. Årsrapport 2017.
3
Reddy MA, Zhang E, Natarajan R. Epigenetic mechanisms in diabetic complications and metabolic memory. Diabetologia 2015;58:443–55.
4
Ahlqvist E, Storm P, Käräjämäki A ym. Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables. Lancet Diabetes Endocrinol 2018;5:361–9.
5
Udler MS, Kim J, von Grotthuss M, Bonàs-Guarch S ym. Type 2 diabetes genetic loci informed by multi-trait associations point to disease mechanisms and subtypes: A soft clustering analysis. PLoS Med. 2018 Sep 21;15(9):e1002654. doi: 10.1371/journal.pmed.1002654
6
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Diabetes. Käypä hoito -suositus 7.2.2018. www.kaypahoito.fi

Etusivulla juuri nyt

Tieteessä
Anestesiologi kiinnostui globaalista terveydestä

Terhi Lohela tutki väitöskirjassaan synnytysten hoidon laatua ja saatavuutta Ghanassa, Malawissa ja Sambiassa sekä laajassa, 72 matalan ja keskitulotason maata kattavassa analyysissä.

Liitossa
Agendalla jo viime vuosituhannella…

Onko potilas-lääkärisuhde historiallista roskaa, joka korvataan elimistön vikoihin vaikuttavilla yksittäisillä kontakteilla, toimenpiteillä ja verkkopalveluilla? kysyy Arto Virtanen.

Tieteessä
Olantsapiinista on vain niukasti hyötyä laihuushäiriössä

Häiriöön liittyvien psykiatristen oireiden käypä hoitomuoto on kognitiivinen psykoterapia.

Ajassa
Kaksi kolmesta elää epäsopivassa unirytmissä

Kyselyn mukaan vain kolmannes suomalaisista pystyy arjessaan noudattamaan luonnolliseksi kokemaansa unirytmiä.

Kommentti
Saako potilasta koskettaa?

Koskettaminen on tärkeä luottamuksen rakentaja, kirjoittaa Eija Kalso.

Tieteessä
Lintuinfluenssavirus leviää soluissa tehokkaasti

H5N1-virus aiheuttaa ihmisen soluissa voimakkaan puolustusreaktion, mutta pystyy silti leviämään tehokkaasti.