Lentomatkaa suunnittelevan keuhkopotilaan arviointi

Maailmassa tehtiin vuonna 2018 arviolta 4,3 miljardia lentomatkaa (1). Lentomatkustus on yleensä hyvin turvallista ja ehdottomia esteitä sille on vain vähän. Väestön ikääntyessä ja lentojen pidentyessä kuitenkin myös lennoilla ilmenevien sairaustapausten määrä lisääntyy (2).

Lennoilla ilmaantuvien sairaustapausten seurantaan ei ole kattavaa rekisteriä. Petersonin ym. tutkimuksessa todettiin, että jatkotoimiin johtaneita sairauskohtauksia ilmeni 0,17 %:ssa lennoista. Tavallisimpia ongelmia olivat pyörtyminen tai tajunnan hämärtyminen, hengitysoireet, pahoinvointi ja oksentelu sekä sydänoireet. Hengitysoireiden osuus oli 12,1 %. Kuolemia tapahtuu lennoilla hyvin harvoin (3).

Lentomatkustaja altistuu paineenvaihtelulle, ilman pienentyneelle happiosapaineelle ja tavallisesta elinympäristöstä poikkeaville hengitysteitä ärsyttäville tekijöille. Keuhkopotilailla on tämän vuoksi erityinen vaara saada oireita lennon aikana. Tässä artikkelissa käsitellään keuhkopotilaiden arviointia, mutta myös esimerkiksi raskauteen ja sydän- ja verisuonisairauksiin liittyy riskejä lentäen matkustettaessa.

Lentomatkan vaikutus keuhkoihin

Veren happiosapaine on verrannollinen ympäröivän ilman hapen osapaineeseen. Lentokorkeudella ilmanpaine ei riittäisi hengittämiseen, ja siksi lentokoneen sisätilat paineistetaan. Paineistettunakin matkustamon ilmanpaine on matalampi kuin merenpinnan tasossa. Pitkillä lennoilla se vastaa painetta, joka vallitsee 1 500–2 400 metrin (5 000–8 000 jalan) korkeudella merenpinnan tasosta. Hapen osapaine on myös matalampi ja vastaa merenpinnan tasossa 15,1 %:n happipitoisuuden hengittämistä (2) (kuvio 1).

Terveillä henkilöillä 15-prosenttisen hapen hengittäminen aiheuttaa valtimoveren happiosapaineen (PaO₂) laskun normaalista (noin 13 kPa) lievän hypoksemian tasolle (8–10 kPa). Veren happikyllästeisyys (SpO₂) pienenee tasolle 89–94 %. Henkilön liikkuessa tai nukkuessa taso voi olla vieläkin matalampi. Terve henkilö pystyy kompensoimaan tätä lievää hypoksemiaa lisäämällä minuuttiventilaatiota, syketasoa sekä sydämen iskutilavuutta (2,4).

Keuhkopotilailla veren happiosapaine voi olla alentunut jo merenpinnan tasossa, joten lentokoneen matalampi painetaso voi johtaa happikyllästeisyyden jyrkkään huononemiseen. Kevytkin liikkuminen lentokoneessa voi pahentaa hypoksemiaa (5). Hypoksemia voi myös lisätä verisuonten supistumista. Tällöin happiosapaineen lasku voi merkittävästi kuormittaa verenkiertoelimistöä, etenkin jos keuhkoverenpaine on koholla (6).

Keuhkosairauden huomioiminen lentomatkaa suunniteltaessa

Potilaan suunnitellessa lentomatkaa hoitavan lääkärin tulee ottaa huomioon perussairauden optimaalinen hoito, mutta lisäksi suunnitellun lennon kesto, potilaan oireet aikaisemmilla lentomatkoilla sekä edellisestä pahenemisvaiheesta kulunut aika. Erityisessä vaarassa ovat potilaat, joilla on ollut aikaisemmin oireita lentomatkalla.

Vaikea keuhkoahtaumatauti (sekuntikapasiteetti FEV₁ alle 30 % viitearvosta), onteloita muodostava keuhkosairaus, astma, kystinen fibroosi sekä tuberkuloosi ovat riskiä lisääviä sairauksia. Lisäksi riskiä lisäävät vaikea restriktio (vitaalikapasiteetti VC alle 1 litran), merkittävä liitännäissairaus (esim. sydänsairaus tai keuhkoverenpainetauti), hiljattain sairastettu ilmarinta, laskimotukosriski sekä aiemmin todettu lisähapen tai mekaanisen hengitystuen tarve (2).

Lentomatkustamisen vasta-aiheita ovat tartuttava tuberkuloosi, hoitamaton ilmarinta ja siihen liittyvä jatkuva ilmavuoto, merkittävä veriyskä sekä lisähapen tarve yli 4 l/min merenpinnan tasossa (2).

Ahtauttavat keuhkosairaudet

Astma- ja keuhkoahtaumatautipotilaiden tulee pakata avaavat ja hoitavat lääkkeet lentomatkalle käsimatkatavaroihin. Lentomatkustamiseen liittyvän poikkeavan fyysisen rasituksen lisäksi matkustamon kuiva ilma voi ärsyttää ilmateitä ja provosoida keuhkoputkien supistumista. Astmapotilas voi yleensä matkustaa ongelmitta lentokoneessa, kunhan varautuu oireiden pahenemiseen. Astman pitäisi olla mahdollisimman hyvin hallinnassa (2).

Keuhkoahtaumatautipotilailla lentomatkustamiseen liittyy enemmän riskejä. Jos keuhkoahtaumatautipotilaan veren happikyllästeisyys on pienentynyt jo merenpinnan tasossa, on perusteltua arvioida lisähapen tarve lennolla. Ahtauma ja emfyseema voivat myös lisätä ilmarinnan riskiä. Merkittäviä haittatapahtumia lennoilla tapahtuu silti hyvin harvoin. Keuhkoahtaumatautipotilaat ovat tottuneet pienempään happikyllästeisyyteen ja näyttävät sietävän hypoksemiaa kohtalaisen hyvin (2).

Ilmarinnan riski ja painevaurio

Matkustamon alentunut ilmanpaine jakaantuu tasaisesti matkustajan ilmateihin. Ongelmalliseksi tilanne muodostuu, jos potilaalla on rintakehän sisällä ilmaonteloita, joista ei ole yhteyttä muihin hengitysteihin. Näiden onteloiden ilma laajenee, kun ympäristön ilmanpaine laskee. Jos tällainen ontelo puhkeaa, voi kehittyä ilmarinta. Suuret ontelot voivat laajentua niin, että keuhkojen toiminta ja verenkierto huononee, vaikka ontelot eivät edes puhkea (7). Ilmarinnan riski on tilastojen valossa varsin pieni (8,9).

Ennen lentoa todetun ilmarinnan parantuminen tulee varmistaa keuhkokuvalla. Tämän jälkeen lentoyhtiöt suosittelevat kahden viikon varoaikaa ennen lentomatkaa. Vamman tai lääketieteellisen toimenpiteen aiheuttaman ilmarinnan paranemisen jälkeen suositellaan samaa seurantajaksoa. Jatkuva ilmavuoto on lentomatkustamisen vasta-aihe (2). Rintaontelon läpäisevän neulanäytteen ottamisen jälkeen lentäminen on turvallista (10), kunhan on varmistettu keuhkokuvasta, ettei välitöntä hoitoa vaativaa tai laajenevaa ilmarintaa ole.

Onteloiden muodostumista liittyy moniin keuhkosairauksiin, joista tavallisin on emfyseema. Harvinaisempia syitä ovat mm. idiopaattiset interstitiaaliset pneumoniat, kystinen fibroosi, Langerhansin solujen histiosytoosi, lymfangioleiomyomatoosi (LAM) sekä keuhkojen synnynnäiset kehityshäiriöt (CPAM) (8,11,12). Lennolla kehittyneen ilmarinnan taustalta ei läheskään aina voida osoittaa rakenteellista keuhkosairautta. Tapausselostusten perusteella kaikkein suurin ilmarinnan riski liittyy lymfangioleiomyomatoosiin (13,14).

Aiempi spontaani ilmarinta lisää uuden ilmarinnan kehittymisen riskiä. Lentämistä voi olla perusteltua välttää, jos ilmarinnan uusimisen riski tai ilmarinnasta aiheutuva terveysriski arvioidaan suureksi (15).

Kroonisen ilmarinnan on perinteisesti katsottu olevan vasta-aihe lentomatkustukselle (7). Lentomatkustusta voi kuitenkin yksilökohtaisesti harkita, jos ilmarinta on rajoittunut tiettyyn keuhkopussin osaan ja pysynyt stabiilina. Tällöin tulee ottaa huomioon potilaan yleistila ja se, miten hyvin potilas sietäisi ilmarinnan pahenemisesta aiheutuvia oireita (2).

Tarttuvat taudit

Lentomatkustuksessa on myös tavanomaisesta poikkeava riski tarttuvien tautien leviämiseen. Suljettu tila ja matkustajien suuri tiheys lisäävät tartunnan riskiä. Taudit voivat levitä pisaratartuntana tai kosketuspintojen välityksellä (16). Lentokoneen ilmankierto ei itsessään lisää tartuntariskiä (17).

Tuore tartuttava tuberkuloosi on este lentomatkustamiselle. Tavanomaisille lääkkeille herkän tartuttavan tuberkuloosin hoidon tulisi jatkua ainakin kaksi viikkoa ja yskösnäytteiden tulee olla negatiivisia ennen lentämistä. Lääkeresistenttiä tuberkuloosia sairastava (MDR-TB, XDR-TB ja TDR-TB) ei saa matkustaa lentokoneella, ennen kuin kahdesta erillisestä kolmen yskösnäytteen sarjasta on tullut negatiivinen viljelytulos. Tuberkuloosin leviämistä lennolla on tutkittu paljon. Ainakin tuberkuloosin (2,18) ja influenssan leviämistä lennolla on raportoitu (19).

Tavalliset hengitystieinfektiot eivät ole ehdoton este lentämiselle. Keuhkokuumeesta toipuvan potilaan tulee olla kuumeeton ja yleistilan tulisi olla riittävän vakaa sietämään lentoon liittyvää rasitusta (2,7). Yli 38 asteen kuumeessa ei pidä lentää. Lentoyhtiöillä ja viranomaisilla on myös laajat valtuudet rajoittaa kuumepotilaan osallistumista lennolle.

Joihinkin virussairauksiin liittyy suuri kuolleisuus, ja näiden tautien leviämisen ehkäisemiseksi voidaan asettaa kansainvälisiä rajoituksia, esimerkkinä SARS-epidemia vuonna 2003. WHO ilmoittaa näistä rajoituksista verkkosivuillaan (20).

Uniapnea

Uniapnea ei ole este lentämiselle. Lentomatkustuksen vaikutuksesta uniapneaan on tehty vain vähän tutkimuksia. Uniapneapotilaan on perusteltua välttää alkoholia lennolla, koska sen tiedetään vaikuttavan epäsuotuisasti (21), ja samoin rauhoittavien lääkkeiden ja nukahtamislääkkeiden käyttöä tulisi välttää. Ylipainehoitoa (CPAP) käyttävien uniapneapotilaiden on suositeltavaa käyttää laitetta myös lennolla nukkuessaan (2).

Henkilökohtaiset happi- ja CPAP-laitteet ovat yleensä sallittuja lennoilla, mutta niiden kuljetus edellyttää aina lentoyhtiön hyväksynnän. Lisähapen tarpeeseen suositellaan matkahappirikastinta. Nykyaikaiset CPAP-laitteet saa yhdistettyä lentokoneen virtalähteeseen, mutta virtajohdon yhteensopivuus tulee varmistaa etukäteen. Lisäksi virtalähteen tulisi olla istumapaikan lähellä. Akkukäyttöisiä laitteita on myös saatavilla. Lentoyhtiöiden verkkosivuilta löytyy ohjeita aiheesta.

Keuhkoembolian ja syvän laskimotukoksen riskin arviointi

Lentomatkustus lisää syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian riskiä. Erityisen suuri riski liittyy pitkiin yli kahdeksan tunnin lentomatkoihin. Kaikkia matkustajia kannustetaan liikkumaan ja liikuttelemaan jalkojaan matkan aikana.

Tukosriskiä lisäävät merkittäväsi aikaisemmin sairastettu spontaani syvä laskimotukos, kuuden viikon sisällä tehty iso leikkaus sekä aktiivinen maligniteetti. Näille suuren tukosriskin matkustajille suositellaan joko oraalista antikoagulaatiohoitoa tai ennen lentoa annettavaa pienimolekyylistä hepariinia. Jos tukosriski on kohtalaisesti suurentunut muista syistä (esim. merkittävä ylipaino tai aiempi altistukseen liittyvä laskimotukos), suositellaan tukisukkien käyttöä. Asetyylisalisyylihappoa ei suositella, koska sillä ei ole osoitettu tehoa tukosten ehkäisyssä.

Syvän laskimotukoksen sairastamisen jälkeen suositellaan lentomatkustamisen välttämistä neljän viikon ajan tai kunnes proksimaalinen tukos on hävinnyt (2).

Lisähapen tarpeen arviointi

Lisähapella voidaan varsin tehokkaasti estää hypoksemiaa lentokoneessa (22,23), ja riskipotilaille voidaan määrätä lisähappi käytettäväksi lennon aikana. Lentomatkan aikana ilmeneviä ongelmia ei pysty luotettavasti ennustamaan mittaamalla happikyllästeisyyttä merenpinnan tasossa eikä keuhkofunktiotutkimusten perusteella (24). Hypoksemian vaara on olemassa erityisesti sellaisilla potilailla, joilla on vaikea keuhkosairaus tai joiden keuhkojen toiminta on merkittävästi heikentynyt (25,26). Vakavia oireita tai sairauskohtauksia ilmenee vain harvoin (27). Toisaalta keuhkoahtaumatautipotilaiden hengitysoireiden on todettu lisääntyvän lennolla (28). Erityisesti aiemmin lennolla esiintyneet oireet puoltavat lisäselvityksiä.

Menetelmiä lisähapen tarpeen arvioimiseen ovat esimerkiksi happikyllästeisyyden mittaaminen levossa, kävelytestit sekä hypoksia-altistuskoe (hypoxia altitude simulation test, HAST). Myös matemaattisia malleja on tutkittu, mutta niihin liittyy epävarmuustekijöitä ja niiden on todettu yliarvioivan lisähapen tarvetta. Arvioinnin tulisi perustua tarkempiin menetelmiin (2,7,29). Suomessa HAST on saatavilla isommissa sairaaloissa. Tutkimusta ei kuitenkaan suositella, jos lisähapen tarve pystytään arvioimaan muutoin.

Jos happikyllästeisyys on levossa yli 95 % eikä keuhkosairauden arvioida olevan vaikea-asteinen, lisähapen tarvetta ei yleensä ole. Lentomatkaa suunnittelevan keuhkopotilaan arviointi vaatii usein lähettämisen erikoissairaanhoitoon, koska tutkimuksia ei välttämättä ole saatavilla perusterveydenhuollossa.

Hypoksia-altistuskoe (HAST)

Hypoksia-altistuskokeessa tutkittava hengittää kaasuseosta, jossa hapen osuus on 15 %. Tutkimuksen alussa ja lopussa potilaalta otetaan valtimoverinäyte. Varsinainen tutkimustilanne kestää 20 minuuttia ja sen aikana seurataan happikyllästeisyyttä pulssioksimetrilla, verenpainetta sekä EKG:ta.

Lisähapen käyttöä lennolla suositellaan, jos tutkimuksen lopussa otetussa valtimoverinäytteessä happiosapaine PaO₂ on alle 6,6 kPa (suuntaa-antavasti SpO₂ ≤ 84 %). Lisähappea ei yleensä tarvita, jos PaO₂ on yli 7,4 kPa (SpO₂ ≥ 90 %) (2,7,30). Jos tulos jää näiden väliselle harmaalle alueelle (PaO₂ 6,6–7,4 kPa, SpO₂ 85–89 %), mittausta voi jatkaa kevyen rasituksen aikana (30).

Algoritmi lisähapen tarpeen arvioimiseksi

British Thoracic Societyn (BTS) tuoreimman hoitosuosituksen (2) jälkeen tehdyssä tutkimuksessa ehdotettiin lisähapen tarpeen arviointiin algoritmia, jolla pystyttiin vähentämään HAST-kokeen tarvetta keuhkoahtaumatautipotilailla. Happikyllästeisyyden ollessa levossa alle 92 % suositellaan lisähappea käytettäväksi lennolla. Happikyllästeisyyden ollessa parempi tutkittavalle tehdään kuuden minuutin kävelytesti (6MWT). Jos siinä SpO₂ pienenee alle 84 %:n, suositellaan lisähapen käyttöä lennolla. Muuten jatkotutkimuksena tehdään HAST, ja potilas voi matkustaa ilman lisähappea, jos siinä PaO₂ ≥ 6,6 kPa (vaihtoehtona SpO₂ ≥ 85 %). Tällä algoritmilla oli hyvä herkkyys ja tarkkuus lisähapen tarpeessa olevien potilaiden löytämisessä, samalla kun HAST-kokeen tarve väheni (31).

Tässä artikkelissa esitetään algoritmi hypoksemiariskin arviointiin Suomessa (kuvio 2). Siinä on mukailtu UpToDate-verkkopalvelun esitystä lentomatkustajan lisähapen tarpeen arvioimisesta (32).

BTS:n suosituksesta poiketen hypoksemiavaarassa olevalle potilaalle, jolla happikyllästeisyys on 92–95 %, tehdään ensisijaisena tutkimuksena 6MWT. Kävelytestiä suositellaan myös, jos SpO₂ on yli 95 % ja potilaalla on merkittävä, keuhkojen toimintaa heikentävä keuhkosairaus, kuten vaikea keuhkoahtaumatauti, interstitiaalinen keuhkosairaus tai pitkälle edennyt keuhkosyöpä.

6MWT:n on todettu korreloivan lennonaikaiseen hypoksemiaan (33). Jos 6MWT:ssä SpO₂ pienenee alle 84 %:n, voidaan määrätä lisähappi ilman lisätutkimuksia. Hypoksemian riski voi silti olla merkittävä, vaikka kävelyrasituksessa SpO₂ ≥ 84 %, ja näille potilaille tulisi tehdä HAST.

Lisähapen tarvetta ei ole, jos HAST-kokeessa PaO₂ on yli 7,4 kPa (SpO₂> 88 %), ja lisähapen käyttöä suositellaan, jos PaO₂ on alle 6,6 kPa (SpO₂< 84 %). Keuhkoahtaumatautipotilailla ei yleensä ole lisähapen tarvetta, jos PaO₂ on 6,6 kPa tai enemmän, mutta tulos ei ole yleistettävissä kaikkiin keuhkosairauksiin (17). PaO₂-arvon ollessa 6,6–7,4 kPa (SpO₂ 84–88 %) tutkimusta voi saatavuuden mukaan jatkaa siten, että potilas rasittaa itseään kevyesti samalla, kun hän jatkaa hypoksisen kaasun hengittämistä. Lisähappea suositellaan, jos PaO₂ tällöin laskee alle tason 6,6 kPa.

Lennolla käytettävän lisähapen virtaus

Kattavaa tutkimustietoa ei ole siitä, kuinka suuri lisähapen virtauksen pitäisi olla, varsinkin jos potilaalla on jo säännöllinen happihoito. Niille, joilla ei aikaisemmin ole ollut käytössä lisähappea, useimmiten 2 l/min on riittävä virtaus palauttamaan happikyllästeisyyden lentoa edeltävälle tasolle (2,23). Virtausta voi turvallisesti lisätä 1–2 l/min, jos potilaalla on entuudestaan säännöllinen happihoito (22). Yli 4 l:n/min virtausta ei yleensä pysty järjestämään lennolle, joten tätä suurempaa virtausta maanpinnan tasossa tarvitsevien potilaiden ei yleensä katsota voivan turvallisesti matkustaa lentokoneessa.

Lisähapen käyttöön liittyvät käytännöt lentoyhtiöissä vaihtelevat, ja potilaan tulee aina tarkistaa käytäntö etukäteen. Vaikeaa keuhkosairautta sairastavan tulee ennen lentoa toimittaa lentoyhtiölle selvitys terveydentilasta MEDIF-lomakkeella (Medical Information Form). European Lung Foundation ylläpitää listaa lentoyhtiöiden käytännöistä (34).

Lisähappi lennolle voi olla järjestettävissä lentoyhtiön kautta; usein siitä on maksettava erikseen. Käytännössä lisähapen saa usein helpoiten kannettavan happirikastimen (portable oxygen concentrator, POC) avulla. Myös sen käyttöön voi liittyä rajoituksia. Happirikastimen akkujen tulisi riittää 1,5 kertaa lennon keston ajan.

Matkustajan kannattaa myös huomioida, että joskus lentoyhtiö voi vaihtua kesken matkan, jolloin myös happihoidon käytännöt voivat vaihtua. Lennon lisäksi matkustajan tulee huomioida odotusajat ja siirtymiset lentokentällä sekä niiden vaatimat järjestelyt, myös perille päästyään.

Lentomatkaa suunnittelevan keuhkopotilaan kannattaa varmistaa, kattaako matkavakuutus kroonisen sairauden pahenemisesta aiheutuvat kustannukset.

Lopuksi

Keuhkopotilaalle lentomatka on useimmiten mahdollinen, mutta matkustamon poikkeavat olosuhteet tulee huomioida matkaa suunniteltaessa. Keuhkopotilaat voivat oireilla lentokoneessa muita herkemmin, mutta vakavia terveysongelmia aiheutuu vain harvoin. Vakavat tartuntataudit tulee huomioida kanssamatkustajien näkökulmasta, vaikka potilas itse kestäisi lentomatkan rasituksen.

Lisähapen tarpeen arvioiminen asettaa vaatimuksia niin potilaille ja lentoyhtiöille kuin perusterveydenhuollolle ja erikoissairaanhoidollekin. Mahdollisimman tarkoituksenmukainen lisähapen käyttö auttaa ehkäisemään ongelmia lentokoneessa. Arviointi vaatii usein erikoissairaanhoidon konsultaatiota ja myös potilaan aktiivista osallistumista ja hakeutumista tutkimuksiin. Potilaita tulee kannustaa tähän, mutta toisaalta tutkimukset tulee kohdistaa riskipotilaisiin.