Empagliflotsiinin ja metformiinin yhdistelmä hyväksyttiin

Euroopan lääkevalmistekomitea Lontoossa esittää myyntilupaa tyypin 2 diabetekseen glukoosin takaisinimeytymistä munuaisissa estävän empagliflotsiinin ja metformiinin kiinteälle yhdistelmävalmisteelle (Synjardy, Boehringer Ingelheim). Valmiste on tarkoitettu vähintään 18-vuotiaille potilaille, joilla metformiini yksin tai yhdistettynä muun muassa insuliiniin ei anna riittävää vastetta, ja potilaille, joita hoidetaan sekä metformiinilla että empagliflotsiinilla.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

LDL-kolesterolilääkkeet testeissä

Ihmisen monoklonaalisista vasta-aineista alirokumabista (REGN 727, Sanofi) ja evolokumabista (Amgen-145) julkaistiin ensimmäiset vuodenkestoisen hoidon tulokset. Aineet estävät munuaisissa PCSK9-proteiinia, jolloin LDL-kolesterolin poistuminen seerumista lisääntyy. Uudesta vaikutusmekanismista odotetaan merkittävää edistystä sydänsairauksien ehkäisyyn (SLL 2015;70:326). Statiinia saaneet potilaat (n = 2 341), joilla oli suuri riski sairastua sydäntapahtumiin ja suurentunut LDL-kolesterolipitoisuus, satunnaistettiin (suhteessa 2:1) saamaan alirokumabia (150 mg) tai lumetta ihonalaisina injektioina 2 viikon välein 78 viikon ajan. Alirokumabi pienensi LDL-kolesteroliarvoa merkitsevästi enemmän kuin lume (ero 62 %, p <0,001) ja vähensi sydäntapahtumia. Kahdessa avoimessa tutkimuksessa vakiohoidossa olleet potilaat (n = 4 465) satunnaistettiin (suhteessa 2:1) saamaan joko evolokumabia (140 mg 2 viikon välein tai 420 mg kuukausittain) tai jatkamaan vakiohoidossa. Vuoden vakiohoito yhdistettynä evolokumabiin vähensi merkitsevästi enemmän LDL-kolesterolia (57 ± 2 %, p < 0,001) kuin vakiohoito. NEJM:n pääkirjoitus odottaa lisää tutkimuksia lääkkeiden hyödyistä ja turvallisuudesta. Tutkijoiden mukaan mahdollisia haittavaikutuksia ovat muun muassa sekavuustilat sekä muisti- ja tarkkaavaisuushäiriöt.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Ruksolitinibi polysytemia veraan

EU-maihin hyväksyttiin uusi lääke ruksolitinibi (Jakavi, Novartis) polysytemia veraan aikuispotilaille, joiden tauti ei reagoi hoitoon hydroksiurealla tai jotka eivät sitä siedä. Vaiheen III tutkimuksissa (RESPONSE) hoito ruksolitinibillä kontrolloi hematokriittiä ja pienensi pernaa tehokkaammin kuin tavanomainen hoito.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Parasetamoli kivussa ensisijainen

Norjan lääkeviranomainen korostaa, että parasetamoli on kivun hoidossa yhä ensisijainen lääke. Keskusteluun on noussut brittiläinen havainnoivien tutkimusten analyysi, jossa sydämeen, mahasuolikanavaan ja munuaisiin kohdistuneet haitat ja kuolleisuuskin näyttivät lisääntyneen suurimmilla parasetamolin annoksilla. Tulosten luotettavuutta heikensi analysoitujen tutkimusten vähäinen lukumäärä (n = 8), havainnoiva luonne sekä vaihteleva laatu ja tutkimuspopulaatio. Myös tulehduskipulääkkeiden mahdollinen samanaikainen käyttö jäi selvittämättä. Norjassa todetaan, että kivun lievityksessä vaihtoehtoiset lääkkeet, kuten ibuprofeeni ja diklofenaakki, ovat sydämeen, mahasuolikanavaan ja munuaisiin kohdistuvilta haitoiltaan parasetamolia vaarallisempia. Parasetamolin eduiksi katsotaan vähäiset yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa sekä turvallisuus raskaudessa ja ikääntyvillä, edellyttäen että käyttöohjeita noudatetaan.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Luukuolioriskin ehkäisyä voi tehostaa

Euroopan lääkeviraston (EMA) yhteydessä toimiva lääketurvallisuuden riskinarviointikomitea (PRAC) esittää leukaluun kuolioiden ehkäisemiseksi muutoksia bisfosfonaatteihin kuuluvan osteoporoosilääkkeen tsoledronihapon (Zometa, Novartis) käyttöön. Samalla PRAC ilmoittaa arvioivansa muutostarpeita myös muiden bisfosfonaattivalmisteiden ja biologisiin lääkkeisiin kuuluvan denosumabin (Prolia, Amgen) käyttöön. Tsoledronihappoon liittyvä leukaluun kuolion vaara on vähäinen, mutta sen ehkäisyä voidaan tehostaa. Potilaalle annettava ohjekortti korostaa muun muassa osteoporoosin hoidon tärkeyttä ja hampaiden tarkastusta ennen lääkehoidon aloitusta. Hoidon aikana tulee huolehtia hampaiden hyvästä hygieniasta. Hammaslääkärille on kerrottava osteoporoosin hoidosta. Se on erityisen tärkeää, jos hampaistossa tai suun seudussa ilmenee ongelmia lääkityksen aikana.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Titaanidioksidi pois donitseista

Yritysvastuullisuutta Yhdysvalloissa edistävä järjestö (As You Sow) väittää, että muun muassa donitsien pinnalle siroteltua pölysokeria kirkastava titaanioksidi aiheuttaa DNA- ja kromosomimuutoksia. Dunkin’ Donuts ilmoitti luopuvansa titaanioksidin käytöstä. Titaanioksidia eli titaanivalkoista voi olla myös aurinkovoiteissa, meikeissä, hammastahnoissa, muoveissa, papereissa ja maaleissa.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Statiinit ovat turvallisia raskaudessa?

Statiinien käyttö on vasta-aiheinen raskaudessa, ja hedelmällisessä iässä olevien naisten tulee käyttää tehokasta ehkäisyä hoidon aikana. Uusi kohorttitutkimus (n = 886 996 raskautta) ei kuitenkaan löytänyt raskaudenaikaisella statiinien käytöllä yhteyttä vastasyntyneen epämuodostumiin. Raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana 1 152 äitiä (0,13 %) oli syönyt statiineja. Heidän lapsillaan näytti olleen suurempi riski epämuodostumiin kuin statiineja käyttämättömien äitien synnyttämillä lapsilla. Kun otettiin huomioon aineiston ja tulosten kannalta sekoittavat tekijät, kuten diabetes, ero riskissä hävisi (1,07, LV 0,85-1,37). Myöskään eri elinten epämuodostumien määrissä ei näkynyt eroja. Löydökset eläintutkimuksissa, vaikutukset kolesterolin synteesiin ja statiinien lipofiilisyys aivojen kehityksen kannalta ovat johtaneet rajoituksiin lääkkeiden käytössä raskauden aikana. Ennen lopullisia johtopäätöksiä tutkijat odottavat tuloksia yhtä laajoista lisätutkimuksista. He korostavat myös tarvetta seurata sikiöaikaisen statiinialtistuksen pitkäaikaisvaikutuksia lapsen kehitykseen.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Varenikliini vähentää viinansietoa

Tupakasta vierottamiseen käytetty varenikliini (Champix, Pfizer) voi vähentää alkoholin sietoa, vahvistaa juopuneisuutta ja saattaa johtaa aggressiiviseen käyttäytymiseen sekä hetkellisiin muistamattomuuskohtauksiin (black outs). Yhdysvaltain FDA lähetti tästä tiedotteen lääkäreille ja lisäsi haitat valmisteeseen laatikoituna varoitustekstinä. Valmisteyhteenvedossa on jo laatikoitu varoitusteksti neuropsykiatrisista haittavaikutuksista, kuten kouristuksista, masennuksesta, itsetuhoisesta käyttäytymisestä ja itsemurhayrityksistä. Lääkkeen valmistaja oli omiin tutkimuksiinsa vedoten esittänyt FDA:lle, että valmisteesta tulisi poistaa viimeksi mainittu laatikoitu varoitusteksti, mutta viranomaisen neuvonantajapaneeli esitti varoituksen jatkamista. Valmistajalla on käynnissä haittavaikutuksista jatkotutkimuksia, joista saataneen tuloksia runsaan vuoden kuluttua.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Kaksoisleuasta eroon lääkkeellä?

Yhdysvalloissa FDA:n asiantuntijapaneeli esittää hyväksyttäväksi kaksoisleuan rasvakertymien poistamiseen deoksikoolihappoa sisältävää valmistetta (A

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Digoksiini siirtyy vähitellen historiaan

Digoksiinin käyttöön liittyi merkittävästi lisääntynyt kokonaiskuolleisuus, verisuoniperäinen kuolleisuus ja äkillisten kuolemien määrä eteisvärinäpotilailla, jotka saivat antikoagulanttia. Potilaat (n = 14 171), joilla oli aivohalvauksen riskitekijöitä ja osalla myös sydämen vajaatoiminta, kerättiin 45 maasta retrospektiiviseen analyysiin (ROCKET AF). Heistä 5 239 (37 %) sai hoidoksi digoksiinia, ja antikoagulanttina oli joko rivaroksabaani tai varfariini. Digoksiinia saaneissa oli enemmän naisia kuin miehiä (42 vs 38 %), heillä oli ollut useammin sydämen vajaatoiminta (73 vs 56 %), diabetes (43 vs 38 %) ja pysyvä eteisvärinä (88 vs 77 %; p < 0,0001). Digoksiiniin liittyi sataa potilasvuotta kohti laskettuna lisääntynyt kokonaiskuolleisuus (5,41 vs 4,30, riskisuhde 1,17; 95 %:n LV 1,04-1,32; p = 0,0093), verisuoniperäinen kuolleisuus (3,55 vs 2,69; riskisuhde 1,19, 95 %:n LV 1,03-1,39, p = 0,0201) ja äkillisten kuolemien määrä (1,68 vs 1,12; riskisuhde 1,36; 95 %:n LV 1,08-1,70, p = 0,0076).

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Isavukonatsoli hyväksyttiin

Yhdysvaltain FDA hyväksyi isavukonatsolin (Cresemba, Astellas Pharma) vakaviin, hengenvaarallisiin sieni-infektioihin, kuten FDA:n neuvonantajapaneeli aikaisemmin esitti (SLL 2015;70:326). Käyttöaiheita ovat invasiivinen aspergilloosi ja mukomykoosi. Valmisteen myyntilupa on myös Euroopan lääkeviraston käsiteltävänä.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Loratsepaamista ei hyötyä esilääkityksenä

Leikkausta edeltänyt esilääkitys loratsepaamilla ei parantanut potilaan itse raportoimia tuntemuksia leikkauksen jälkeisenä päivänä. Se myös viivästytti intubaatiota jonkin verran ja myöhensi aistitoimintojen palautumista. Loratsepaamilla lääkittyjä (annos esilääkityksenä 2,5 mg) verrattiin lumetta saaneihin ja ilman esilääkitystä leikattuihin tasasuuruisissa 354 potilaan ryhmissä. Potilaat olivat alle 70-vuotiaita, ja heille tehtiin erityyppisiä elektiivisiä leikkauksia yleisanestesiassa. Tutkijat päättelivät, ettei loratsepaamista ole rutiinikäytössä hyötyä yleisanestesiaa edeltävänä esilääkityksenä.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Ensimmäinen biosimilaari hyväksyttiin Yhdysvalloissa

Yhdysvaltain FDA hyväksyi ensimmäisenä biosimilaarina filgrastim-sndz:n (Zarxio, Sandoz) vuonna 2010 voimaan tulleen lain perusteella (BPCI Act). Zarxion todettiin olevan biosimilaari verrattuna alkuperäisvalmisteeseen, eli vuonna 1991 hyväksyttyyn filgrastiimia sisältävään Neupogeniin (Amgen). FDA toteaa, että vaikka Zarxio on biosimilaari, se ei tarkoita, että valmiste olisi hoidossa vaihtokelpoinen Neupogenin kanssa. Vaikuttavan aineen nimeen lisättiin lääketehdasta osoittava liite "sndz" korostamaan sitä, että Zarxio on biosimilaari eikä siten täysin identtinen Neupogenin kanssa. Samaa käytäntöä ei FDA:n mukaan välttämättä noudateta tulevien biosimilaarien vaikuttavia aineita nimettäessä. Nimikäytännöstä julkaistaan pian ohjeistus.Muun muassa Zarxion valmisteyhteenveto ja käyttöaiheet ovat samat kuin Neupogenilla.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Pahoinvointilääke aprepitanttia tutkittiin lapsilla

Aprepitantti (Emend, MSD) lisättynä toiseen pahoinvointilääkkeeseen ondansetroniin tehosi lapsilla kemoterapian aiheuttamassa pahoinvoinnissa ja oksentelussa. Lääke on toistaiseksi tarkoitettu vain aikuisille. Tutkimuksen potilaat olivat iältään 6 kuukaudesta 17 vuoteen, ja heillä oli pahanlaatuinen syöpä, jota hoidettiin pahoinvointia sivuvaikutuksena aiheuttavilla kemoterapialääkkeillä. 307 potilasta 49 hoitopaikassa ja 24 maassa satunnaistettiin saamaan aprepitanttia (n = 152) tai vertailuhoitoa (n = 150) eli pelkkää ondansetronia ja lumetta. Aprepitanttiryhmässä 77/152 (51 %) potilaista ja vertailuryhmässä 39/150 (26 %) potilaista sai täydellisen vasteen käytetystä hoidosta. Vakavista haittavaikutuksista keskeisimpiä olivat anemia ja kuumeinen neutropenia.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Vasta-aineita tulossa uusille antikoagulanteille

Dabigatraanin (Pradaxa, Boehringer Ingelheim) vasta-aineen idarusitsumabin myyntilupahakemus jätettiin Euroopan lääkeviraston (EMA), Yhdysvaltojen FDA:n ja Kanadan lääkeviranomaisen arvioitavaksi. Vapaaehtoisilla suoritetuissa tutkimuksissa, joissa oli mukana myös ikääntyneitä ja munuaisen toiminnanvajausta sairastavia, idarusitsumabi kumosi nopeasti ja pysyvästi dabigatraanin antikoagulanttivaikutuksen ilman tromboottisia seuraamuksia. Täydentävät tutkimukset on käynnistetty potilailla, joilla on henkeä uhkaava verenvuoto tai äkillisen leikkauksen tarve.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Mukolyytteihin voi liittyä anafylaksiaa ja ihoreaktioita

Limaa irrottavina yskänlääkkeinä suun kautta käytetyt bromheksiiniä ja sen metaboliittia ambroksolia sisältävät ja osin ilman reseptiä ostettavat valmisteet voivat aiheuttaa anafylaktisia reaktioita ja vakavia ihosivuvaikutuksia. Euroopan lääkevirasto on selvittänyt asiaa, ja valmisteyhteenvetoihin lisätään varoitukset. Ihosivuvaikutuksina voi ilmetä esimerkiksi erythema multiforme, Stevens-Johnsonin oireyhtymä ja toksinen epidermaalinen nekrolyysi. Haittavaikutukset ovat harvinaisia, mutta pienikin riski on merkittävä, kun osa valmisteista on itsehoitovalmisteita. Käyttöohjeiden korjaukset käsitellään vielä Euroopan komissiossa.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Tulehduskipulääkettä vain harkiten sydäninfarktin jälkeen

Sydäninfarktin jälkeiseen antitromboottiseen lääkitykseen lisätty lyhytkestoinenkin tulehduskipulääkkeiden (NSAID) käyttö lisäsi verenvuotojen ja tromboottisten tapahtumien vaaraa. Vaikka havainto kaipaa vielä varmistusta, sydäninfarktin äskettäin sairastaneelle tulisi määrätä tulehduskipulääkkeitä harkiten. Tanskan kansallisiin terveysrekistereihin perustuvassa tutkimuksessa oli 62 000 äskettäin sydäninfarktin sairastanutta (keskimäärin 67,7-vuotiaita, miehiä 63 %) vuosilta 2002-11. Heidän asetyylisalisyylihapon, klopidogreelin tai antikoagulanttitablettien ja NSAID-valmisteiden käyttönsä infarktin jälkeen selvitettiin. 34 %:lle oli määrätty ainakin kerran NSAID-resepti. NSAID-valmisteita käyttäneillä verenvuotojen esiintymistiheys (tapahtumia/100 potilasvuotta) oli 4,2 (95 %:n LV 3,8-4,6) ja niitä käyttämättömillä 2,2 (2,1-2,3). Vastaavat sydäntapahtumien esiintymistiheydet olivat 11,2 (10,5-11,9) ja 8,3 (8,2-8,4). Sydäntapahtumien ja vuotojen lisääntynyt vaara oli NSAID-valmisteita käyttäneillä ilmeinen riippumatta siitä, mikä antitromboottinen lääke tai NSAID oli käytössä ja kuinka pitkään NSAID-valmisteita oli käytetty. Löydös on tärkeä, koska useita tulehduskipulääkkeitä voi ostaa itselääkitykseen ilman reseptiä.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Statiini vähentää koronaaritautiriskiä HIV-potilaalla?

HIV-potilailla tiedetään olevan suurentunut riski sairastua sydäninfarktiin. HIV-potilaita koskeneessa suppeassa tutkimuksessa vuoden kestänyt hoito atorvastatiinilla vähensi koronaarisuonien arterioskleroottisia muutoksia. 40 samankaltaistettua HIV-potilasta, joilla oli subkliininen koronaarisuonten arterioskleroosi ja LDL-kolesteroli alle 3,37 mmol/l, satunnaistettiin saamaan joko atorvastatiinia tai lumetta. Sepelvaltimoiden tilaa seurattiin muun muassa koronaari-CT-angiografialla. Suuren riskin plakit sepelvaltimoissa vähenivät statiinihoidolla - 0,2 % (95 %:n LV -0,6-0,2), mutta eivät lumehoidolla 0,4 % (0,0-0,7, p = 0,03). Myös LDL-kolesteroliarvo pieneni atorvastatiinilla merkittävästi enemmän kuin lumeella. Potilasmäärän pienuuden ja lyhyen hoitojakson vuoksi tarvitaan jatkotutkimuksia selvittämään, vähensikö statiinihoito myös sydänsairauksien riskiä.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Testosteronin käyttöön rajoituksia

Sydänhaittojen välttämiseksi Yhdysvaltain FDA rajoitti testosteronivalmisteiden käytön vain aivolisäkkeen tai kivesten sairauksissa asianmukaisesti todetun pienen testosteronipitoisuuden ja tutkimuksin vahvistetun hypogonadismin hoitoon. Valmistajien edellytetään tekevän lisää tutkimuksia testosteronihoitoon liittyvien sydänsairauksien ja aivohalvauksen riskien selvittämiseksi. Käytön rajoitukset liitetään testosteronia sisältävien iholaastarien, liuoksien, geelien ja injektiovalmisteiden valmisteyhteenvetoihin. Tutkimustieto testosteronin sydänhaitoista on osin ristiriitaista. Riskit ovat tulleet esiin osassa tutkimuksia, kuten yli 50 000 testosteronin käyttäjää käsittäneessä rekisteritutkimuksessa, jossa sydäninfarktien määrä kaksinkertaistui diagnosoitua sydänsairautta potevilla yli 65-vuotiailla miehillä. Valmisteiden turvallisuudesta alettiin keskustella, kun reseptien määrän todettiin v. 2009-13 lisääntyneen Yhdysvalloissa 75 % lähinnä 40-64-vuotiailla miehillä, joiden testosteronipitoisuuksien epäiltiin pienentyneen iän takia mutta ilman todettua sairautta. Turvallisuutta on selvitetty myös Euroopassa (SLL 2014;69:1254).

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Depressiolääkkeet ja itsetuhoisuus

Britannian potilastietojärjestelmässä tehdyssä rekisteritutkimuksessa itsemurhien, niiden yrityksien ja itsensä vahingoittamisien määrät eivät eronneet serotoniiniselektiivisillä tai trisyklisillä masennuslääkkeillä hoidetuilla potilailla. Eniten itsemurhia, niiden yrityksiä ja itsensä vahingoittamisia liittyi hoitoihin mirtatsapiinilla, venlafaksiinilla ja tratsodonilla. Tapahtumien lukumäärät olivat kuitenkin pieniä, mikä teki arvion epätarkaksi. Tutkimuksessa potilaat (n = 2 009 500, ikä 20-64 v) olivat saaneet vähintään yhden masennuslääkereseptin. Hoito kesti keskimäärin 221 päivää (vaihtelu 79-590 päivää). Viiden vuoden seurannassa todettiin 198 itsemurhaa ja 5 243 itsemurhayritystä tai itsensä vahingoittamista. Tutkimus oli havainnoiva ja sisälsi rajoittavia tekijöitä. Tutkijoiden mukaan itsemurhan ja itsensä vahingoittamisen vaara oli suurin 28 ensimmäisenä lääkehoitopäivänä ja yhtä pitkän jakson aikana sen jälkeen, kun lääkehoito oli lopetettu. Siksi potilaita tulisi seurata erityisen tarkkaan lääkehoitoa aloitettaessa ja lopetettaessa. Lehden pääkirjoituksen mukaan lääkkeiden välisten erojen tulkinta on vaikeaa ja depressio lienee sittenkin keskeisin itsemurhaan vaikuttava tekijä.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä