Rationaalisen lääkehoidon toimeenpano-ohjelmasta väliraportti

Rationaalisen lääkehoidon toimeenpano-ohjelma kuuluu pääministeri Juha Sipilän hallituksen hallitusohjemaan kirjattuihin hankkeisiin. Siitä on julkaistu väliraportti, jossa kuvataan vuonna 2016 toteutuneet sekä vuodelle 2017 suunnitellut ohjelman toimenpiteet. Työssä on tunnistettu viisi tärkeää lääkkeiden käyttöön liittyvää teemaa. Näihin kuuluvat rationaalisen lääkehoidon edistäminen lääkehoidon kokonaisuuden hallinnan avulla, toimiva lääkehuolto uusissa sote-rakenteissa, hoidollisen ja taloudellisen arvon arviointi ja sote-tietovarantojen hyödyntäminen, rationaalista lääkehoitoa tukevan tutkimuksen edistäminen ja lääkeinnovaatiotoiminnan edistäminen.

Hoitoon sitoutumattomuus myös lääketutkimusten ongelmana

Heikko sitoutuminen lääkehoitoon on tärkeimpiä huonon hoitovasteen syitä. Lääketutkimuksissa lääkkeen ottaminen pyritään dokumentoimaan tarkasti. Silti joissakin tutkimuksissa on havaittu, että koehenkilön lääkkeen ottamista koskevan kirjanpidon ja verestä määritettyjen lääkepitoisuuksien välillä on suuri ristiriita. Näin tutkimuksen mahdollisuus todeta lääkkeen teho ja haittavaikutukset heikkenee. Lääketutkimuksissa tarvitaan siis parempia menetelmiä hoitoon sitoutuneisuuden määrittämiseen.

Potilasjärjestöjen taloudelliset sidonnaisuudet lääkeyrityksiin

Potilasjärjestöillä on merkittävä rooli edustamiensa potilaiden etujen edistäjinä. Yhdysvalloissa tiedotusvälineet ja yritysten toimia valvovat ryhmät (ns. watchdog groups) ovat kiinnittäneet huomiota potilasjärjestöjen taloudellisiin kytköksiin lääke-, laite- ja bioteknologiayritysten kanssa. Hiljattain julkaistussa artikkelissa tarkasteltiin 104 isohkon järjestön julkisia tietoja (nettisivut, verotustiedot, vuosikertomukset), ja niiden mukaan ainakin 83 % järjestöstä sai taloudellista tukea yrityksiltä. Vain 59 järjestöä ilmoitti tarkasti lahjoitusten määrän, ja näistä 39 % sai yrityksiltä yli miljoona dollaria vuodessa. Lisäksi 39 %:lla järjestöistä oli nykyinen tai entinen yrityksen edustaja johtoelimessään. Toisen artikkelin mukaan 439 potilasjärjestölle lähetettyyn kyselyyn vastanneista 289 järjestöstä 67 % sai yritysrahoitusta ja 12 %:n rahoituksesta yli puolet tuli teollisuudelta. Yritysrahoitus ja muu yritysten osallistuminen järjestöjen toimintaan voi merkittävästi vaikuttaa järjestöjen riippumattomuuteen ainakin yleisön silmissä, joten sidonnaisuuksien tulisi olla helposti löydettävissä esimerkiksi järjestöjen nettisivuilta.

Helpotusta atoopikon kutinaan?

Atopian patogeneesissä tärkeässä roolissa ovat tyypin 2 auttaja-T-solut ja niiden tuottamat tyypin 2 sytokiinit, joihin kuuluvat TSLP (thymic stromal lymphopoietin) ja interleukiinit 4, 13 ja 31. Nemolitsumabi on IL-31-reseptori A:n vasta-aine. Vaiheen II tutkimuksessa (264 potilasta) sitä annettiin aikuisille keskivaikeaan tai vaikeaan atooppiseen ihottumaan, jota paikallishoidot eivät lievittäneet riittävästi. Päävastemuuttujana oli potilaan VAS-arvioon perustuva kutinan lieventyminen viikolla 12. Nemolitsumabia saaneiden VAS-lukemat pienenivät lähtötilanteesta annoksen mukaan vaihdellen 44–63 % ja lumelääkettä saaneiden 21 %.

Lisää harvinaislääkkeitä

Euroopan lääkevalmistekomitea esitti maaliskuun kokouksessaan kolmen uuden harvinaislääkkeen hyväksymistä. Dinutuksimabi (Dinutuximab beta Apeiron) on monoklonaalinen, kimeerinen vasta-aine neuroblastooman hoitoon. Sen myyntilupa arvioidaan jatkossa vuosittain, kunnes riittävästi tutkimustietoa on kertynyt. Refixia (pegyloitu rekombinantti FIX) on hemofilia B -potilaille verenvuotojen hoitoon ja ehkäisyyn tarkoitettu hyytymistekijävalmiste. Pentosaanipolysulfaattinatriumin (Elmiron) käyttöaiheena on rakkokipuoireyhtymän hoito.

DNA-tunnistuksesta apua ­ vasta-ainelääkkeiden annosteluun

Technische Universiteit Eindhovenin tutkijat ovat kehittäneet spesifiseen DNA-tunnistukseen perustuvan menetelmän, jonka avulla pystytään havaitsemaan eri vasta-aineita verestä ja määrittämään niiden pitoisuudet. Menetelmä soveltuisi myös vasta-ainelääkkeiden annostelun yksilöllistämiseen esimerkiksi nivelreumassa ja tulehduksellisissa suolistosairauksissa. Näin pystyttäisiin mahdollisesti välttämään lääkehaittoja ja vähentämään lääkehoidon kustannuksia.

Eteisvärinäpotilaan antikoagulaatiohoito ja suolistoverenvuodon vaara

Britannian Clinical Practice Research Datalink -tietokannassa on yli 11 miljoonan perusterveydenhuollon potilaan tiedot. Tietokannasta tunnistettiin eteisvärinäpotilaita (n = 31 497), jotka aloittivat ensimmäistä kertaa K-vitamiiniantagonistin (n = 13 643), suoran oraalisen antikoagulantin (rivaroksabaani, dabigatraani; n = 1 306) tai asetyylisalisyylihapon (n = 16 094) käytön. Potilaita seurattiin, kunnes he saivat aivohalvauksen tai merkittävän verenvuodon. Suorat oraaliset antikoagulantit ja K-vitamiiniantagonistit olivat teholtaan yhtä hyviä iskeemisen aivohalvauksen estossa (HR 1,22; 95 %:n LV 0,67–2,19), asetyylisalisyylihapolla ei estovaikutusta ollut. Suorien oraalisten antikoagulanttien käyttäjistä 19 ja K-vitamiiniantagonistien käyttäjistä 167 sai merkittävän vuodon (HR 2,07; 95 %:n LV 1,27–3,38). Riskin lisäys koski etenkin suolistoverenvuotoja ja vain naisia. Asetyylisalisyylihappoa käyttäneiden vuotoriski oli samanlainen kuin K-vitamiiniantagonisteja käyttäneillä.

Paljon opioideja määräävien akuuttilääkärien potilaista pitkäaikaiskäyttäjiä?

Opioidilääke-epidemia on huolettanut Yhdysvalloissa jo pitkään. Tutkijat valitsivat otoksen Medicare-vakuutuksen piirissä olevia potilaita, joilla oli ensiapukäynti vuosina 2008–2011 ilman edeltävää (6 kk) opioidin käyttöä. Potilaita hoitaneet akuuttilääkärit luokiteltiin paljon tai vähän opioideja määrääviin verrattuna muihin saman sairaalan lääkäreihin. Vähän opioideja määräävien akuuttilääkärien potilaista (n = 215 678) 7,3 % sai opioidireseptin, paljon opioideja määräävien lääkärien potilaista 24,1 % (n = 161 951). Diagnooseissa ei ollut eroa potilasryhmien välillä. Potilaiden pitkäaikaista (6 kk:n ajan kestänyttä) opioidien käyttöä tarkasteltiin ensiapukäynnin jälkeisen vuoden aikana. Paljon opioideja määräävien lääkärien potilaat käyttivät opioideja pitkäaikaisesti useammin kuin vähän opioideja määräävien lääkärien potilaat (OR 1,30; 95 %:n LV 1,23–1,37). Jo ensimmäisen opioidireseptin tarpeellisuutta kannattaa pohtia kriittisesti.

Onko myyntiluvan jälkeisistä tutkimuksista hyötyä lääketurvallisuudelle?

Harvinaiset lääkehaitat eivät tule esiin myyntilupahakemukseen sisällytettävissä tutkimuksissa, sillä ne ovat potilasmäärältään ja -laadultaan riittämättömiä tähän tarkoitukseen. Siksi tarvitaan myyntiluvan myöntämisen jälkeistä lääketurvatoimintaa. Saksassa kaikki myyntiluvan myöntämisen jälkeiset tutkimukset tulee rekisteröidä. Analyysiin lääkeyritysten tekemistä rekisteröinti-ilmoituksista vuosilta 2008–2010 tuli mukaan tutkimuksia yhteensä 558, ja niissä potilasmäärä oli keskimäärin 2 331 (vaihteluväli 2–75 000). Yhteen tutkimukseen osallistui keskimäärin 270 tutkijaa (vaihteluväli 0–7 000) ja heille maksettiin keskimäärin 441 euroa (0–7 280 euroa) potilasta kohden. Analyysin perusteella tarkastellut tutkimukset eivät paranna lääketurvallisuutta, sillä potilasmäärät olivat yleensä liian pieniä harvinaisten haittojen havaitsemiseen. Toiseksi osallistuvien tutkijoiden allekirjoittamat salassapitosopimukset ja palkkiot saattavat vähentää heidän intoaan ilmoittaa lääkehaittoja.

Uusien syöpälääkkeiden hyödyt vaihtelevat suuresti

Vuosina 2003–2013 Yhdysvalloissa ja EU:ssa myyntiluvan saaneiden 62 uuden syöpälääkkeen hoidollisia hyötyjä (elossaoloajan pidentyminen, elämänlaatu, potilasturvallisuus) tarkasteltiin Englannissa, Ranskassa ja Australiassa julkaistujen arviointiraporttien (HTA) perusteella; niitä oli tehty yhteensä 53 lääkkeestä. Näistä lääkkeistä 23 (43 %) pidensi elossaoloaikaa vähintään 3 kuukautta ja 6 (11 %) vähemmän kuin 3 kuukautta; muiden lääkkeiden vaikutuksesta ei ollut tietoa. Elossaoloaika vaihteli suuresti syöpätyypeittäin. Lääkkeistä 22 (42 %) paransi elämänlaatua, mutta toisaalta 24 (45 %) vähensi potilasturvallisuutta. Lääkkeistä 42 (79 %) oli yhdistetty joihinkin tutkituista hoidollisista hyödyistä. Tutkijat päättelevät, että vaikka syöpälääkeinnovaatiot ovat parantaneet hoitotuloksia, niiden hyödyt vaihtelevat suuresti.

C-hepatiittilääkkeiden maksahaitat

Uudet virusspesifiset C-hepatiittilääkkeet eliminoivat viruksen suurimmalta osalta potilaista. Riippumaton Institute for Safe Medication Practices tarkasteli FDA:n haittavaikutustietokantaan vuoden aikana (kesäkuun 2016 loppuun mennessä) ilmoitettuja haittoja. Virusspesifisiin C-hepatiittilääkkeisiin liittyvästä maksan toiminnan pettämisestä oli 524 ilmoitusta ja muusta vaikeasta maksavauriosta 1 058 ilmoitusta. Lisäksi 761 ilmoituksessa kuvattiin tehon puute. Sekä FDA että EMA ovat hiljattain todenneet, että hepatiitti C -lääkkeiden käyttöön liittyy samanaikaisen hepatiitti B -infektion aktivoitumisen riski.

Lisää uusia biosimilaareja

Lisää uusia biosimilaareja

Kaksi adalimumabin biosimilaaria (Amgevita ja Solymbic) esitettiin hyväksyttäviksi Euroopan lääkevalmistekomitean (CHMP) tammikuun kokouksessa. Valmisteiden käyttöaiheet ovat nivelreuma, juveniili idiopaattinen artriitti, aksiaalinen spondylartriitti, psoriaasiartriitti, psoriaasi, lasten läiskäpsoriaasi, suppuratiivinen hidradeniitti, Crohnin tauti (myös lasten), ulseratiivinen koliitti ja uveiitti. Biosimilaari on biologinen lääke, joka sisältää uuden version alkuperäislääkkeen aktiivisesta aineesta.

Psykoosilääkkeisiin liittyvän ummetuksen lääkehoito

Psykoosilääkkeisiin liittyvä ummetus voi olla vaikea-asteista, ja sitä esiintyy jopa 60 %:lla klotsapiinin käyttäjistä. Psykoosilääkkeiden käyttäjillä tulisikin olla asianmukainen ummetuslääkehoito. Tuoreen Cochrane-katsauksen tekijöiden pettymykseksi aiheesta löytyi ainoastaan kaksi tutkimusta, jotka molemmat oli tehty Kiinassa yli 10 vuotta sitten. Tutkimukset olivat laadultaan niin heikkoja, ettei niiden perusteella voi tehdä päätelmiä vaikuttavasta ja turvallisesta ummetuksen hoidosta. Jatkotutkimuksille olisi siten tarvetta.

Oligonukleotideista uusia kolesterolilääkkeitä?

Maksasoluista verenkiertoon erittyvän PCSK9-proteiinin sitoutuminen maksasolun pinnan LDL-reseptoriin ohjaa reseptorin maksasolun sisään tuhottavaksi. Inklisiraani on siRNA:n (small interfering RNA) vaikutukseen perustuva valmiste. Kyseinen siRNA kiinnittyy spesifisesti PCSK9:n lähetti-RNA:han ja pilkkoo sen, jolloin PCSK9:n tuotanto vähenee. Tämän seurauksena LDL-reseptorien tuhoutuminen hidastuu. Maksasolun sisään siRNA ohjataan siihen kiinnitetyn, spesifisesti maksasolun pintareseptoriin sitoutuvan rakenneosan avulla. Vaiheen 1 lumekontrolloidussa tutkimuksessa selvitettiin ihon alle annetun inklisiraanin turvallisuutta ja farmakodynamiikkaa eri annoksilla terveillä vapaaehtoisilla, joiden LDL-kolesteroli oli vähintään 2,6 mmol/l. Yksittäisiä lääkeannoksia sai 18 henkilöä ja toistuvia annoksia 33 henkilöä, joista 9 sai myös statiinia. Tavallisimmat haittavaikutukset olivat yskä, lihaskipu, nuha, päänsärky, selkäkipu ja ripuli. Vaikeita haittoja ei esiintynyt, eikä kenenkään hoitoa tarvinnut keskeyttää haitan vuoksi. Vähintään 300 mg:n yksittäinen inklisiraaniannos pienensi LDL-kolesterolitason jopa puoleen alkutilanteesta, ja vaikutus kesti ainakin 6 kuukautta. Jäämme odottamaan laajempien tutkimusten tuloksia.

Lääketeollisuuden kymmenien miljoonien dollarien maineenparannuskampanja

Lääketeollisuutta kritisoidaan Yhdysvalloissa jatkuvasti lääkkeiden hintojen vuoksi. Presidentti Trump syytti vaalikampanjansa aikana lääkeyhtiöitä jopa murhaajiksi. Lääketeollisuus käyttää uudessa kampanjassaan kymmeniä miljoonia dollareita vuodessa kohentaakseen mainettaan. Ensimmäisessä televisiomainoksessa esiin nostetaan yksilöllistetty lääketiede, immunoterapia ja genomiikka. Kampanjan tavoitteena on siirtää yleisön huomio lääkkeiden hinnoista lääkekehityksen tärkeyteen ja uusien lääkkeiden hyötyihin.

Katsaus lihavuuden lääkehoidosta

Lääketutkimusten meta-analyysien mukaan lumevaikutuksella korjattu painon lasku vuoden hoidon jälkeen oli fentermiini-topiramaattia käyttäneillä 8,8 kg, liraglutidia käyttäneillä (annos 3,0 mg/vrk) 5,3 kg, naltreksoni-bupropionilla 5,0 kg, lorkaseriinilla 3,2 kg ja orlistaatilla 2,6 kg. Näistä ainoastaan orlistaatti on tällä hetkellä käytössä Suomessa, sillä liraglutidi- ja naltreksoni-bupropionivalmisteita ei ole tuotu kauppaan, vaikka ne ovat saaneet myyntiluvan jo vuonna 2015. Intensiivisellä elämäntapaohjauksella on vuoden hoidon jälkeen 5 % painostaan onnistunut pudottamaan lähes 70 % potilaista, mikä on suurempi osuus kuin esimerkiksi liraglutidilla parhaimmillaan saavutettu 64 %. Katsauksessa korostetaan elämäntapojen merkitystä sekä painotetaan, että jos lääkehoidolla ei saavuteta 5 %:n painonpudotusta 12–16 viikossa, se on syytä lopettaa.

Loperamidin väärinkäyttöön voi liittyä vakavia sydänhaittoja

Loperamidi on ripulin hoitoon tarkoitettu perifeerinen µ-opioidireseptoriagonisti, jota voi ostaa apteekista itsehoitolääkkeenä Suomessakin. Lääkkeen viihdekäyttöä on kuvattu verkkofoorumeilla vuodesta 2008 lähtien. Kalifornian alueen myrkytystietokeskuksen kattamalla alueella asuu 39 miljoonaa ihmistä ja puheluja tulee vuosittain 300 000. Sinne ilmoitettiin vuosina 2002–2013 yhteensä 224 potilaasta, jotka olivat joutuneet hoidettavaksi loperamidin väärinkäytön vuoksi. Kolme potilaista kuoli ja yhdeksällä esiintyi kardiotoksisuutta. Jälkimmäisillä loperamidiannos (sikäli kun se tiedettiin) oli ollut 200–400 mg vuorokaudessa.

Kotilääkityksessä sattuu paljon virheitä

Vaikka valtaosa lääkehoidoista toteutetaan kotioloissa, lääkitysturvallisuustutkimus on keskittynyt lääkehoitoon sairaaloissa. Järjestelmälliseen kirjallisuushakuun perustuvassa katsauksessa tunnistettiin 36 tutkimusta, joiden perusteella selvitettiin virheitä ja niiden ehkäisemistä lääkkeiden annossa kotioloissa. Tutkimuksista 33 tarkasteli vanhempien lapsilleen antamia lääkkeitä, kaksi omaishoitajien antamia lääkkeitä ja yksi hoitajan antamia lääkkeitä. Lääkkeiden antovirheet olivat niin yleisiä, että ne muodostavat vakavan uhan potilasturvallisuudelle. Omaishoitajien virheet olivat samanlaisia kuin ammattilaisten muissa hoitoympäristöissä tekemät, ja ne liittyivät väärään annokseen, lääkkeen antamatta jättämiseen, väärän lääkkeen antamiseen, väärään antoaikaan tai väärään antoreittiin. Virheiden syntyyn vaikuttavia tekijöitä oli tunnistettu runsaasti, mutta antovirheitä ehkäiseviä toimenpiteitä (kuten omaishoitajien kouluttamista) selvittäviä tutkimuksia oli vähän. Katsauksen laatijat suosittelevat priorisoimaan potilasturvallisuustyössä lääkkeiden antoa kotona.

Viiden päivän kuuri liian lyhyt pienimmille välikorvatulehduspotilaille

Yhteensä 520 välikorvatulehdukseen sairastunutta, 6–23 kuukauden ikäistä lasta satunnaistettiin saamaan sokkoutetusti joko 10 tai 5 päivän kuuri amoksisilliini-klavulaanihappoa. Jälkimmäinen ryhmä sai lisäksi lumelääkettä 5 päivää. Lyhyemmän mikrobilääkekuurin saaneet paranivat epätodennäköisemmin (hoidon epäonnistuminen 34 % vs. 16 %; ero 17 prosenttiyksikköä, 95 %:n LV 9–25). Lyhyempään kuuriin ei liittynyt vähäisempää mikrobilääkeresistenssiä. Näin ollen 5 vuorokauden hoito vaikuttaa liian lyhyeltä alle 2-vuotiaille välikorvatulehduspotilaille.

Tutkimuksen ja tuotekehityksen tuotto pienenee

Deloitten analyysin mukaan 12 suurimman lääkeyrityksen tutkimukseen ja tuotekehitykseen sijoitetun pääoman tuotto pieneni 3,7 %:iin vuonna 2016. Tämä on pienin tuotto siitä lähtien, kun asiaa ruvettiin seuraamaan vuonna 2010 (tuolloin 10,1 %). Uuden lääkkeen kehittäminen kestää arviolta 14 vuotta ja maksaa noin 1,54 miljardia dollaria. Suurin syy tuoton pienenemiseen on se, että lääkkeiden hinnoittelu on lääkeyritykselle entistä suurempi haaste.

Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030