Ajan­kohtai­sta 30/1997 vsk 52 s. 3494

Bentsodiatsepiineista vieroitukseen malli avohoitoa varten

Kun A-klinikkasäätiön lääkärijohtoinen Kettutien A-poliklinikka aloitti toimintansa vuonna 1990, alkoholin ja bentsodiatsepiinien sekakäytön ja lääkeriippuvuusongelmien laajuus asiakaskunnan keskuudessa yllätti. Joka neljäs Kettutien asiakkaista oli lääkeongelmainen. Vuoden 1995 päihdetapauslaskennan perusteella Suomessa arvioidaan olevan 15 000-20 000 lääkkeiden päihdekäyttäjää.

Avohoidossa toteutettavaan lääkevieroitukseen ryhdyttiin kehittämään hoitomallia ulkomailta saatujen tutkimustulosten ja erityisesti Tukholman St. Göranin sairaalan kokemusten pohjalta. Hoitomallia on Kettutien projektissa sovellettu myös alkoholin ja lääkkeiden sekakäyttäjiin, jotka ovat Suomessa erityisen suuri ryhmä ja joiden lääkevieroituksesta ei juurikaan ole tutkimuksia.

- Tutkimuksissa on havaittu, että nopea vieroitus ei onnistu, sillä vieroitusoireet johtavat nopeasti lääkkeiden käytön aloittamiseen uudelleen. Vieroitus ei myöskään voi onnistua, jos lääkkeiden käytön taustalla oleviin ongelmiin ei ole selviytymiskeinoja. Lääkkeiden käyttö on lopetettava hitaasti asteittain psykologisten hoitomuotojen tuella, sanoo projektin vetäjä, Kettutien A-poliklinikan lääkäri Helena Vorma.

Projektissa kehitetty avohoidon bentsodiatsepiinivieroitusohjelma on asiakkaan, lääkärin ja tukihenkilönä toimivan työntekijän yhteistyötä. Lääkärin alkuarvioon kuuluu riippuvuuden diagnosointi sekä muiden sairauksien tai mielenterveyden häiriöiden arviointi. Asiakasta motivoidaan sitoutumaan lääkevieroitukseen kertomalla lääkkeiden vaikutuksista ja riippuvuudesta. Tähän tarkoitukseen on valmistettu myös kirjallista materiaalia.

- Lääkevieroitukseen ei kannata edes ryhtyä, ellei asiakas ole motivoitunut siihen. Joissakin tapauksissa asiakkaan motivointiin käytettiin aikaa jopa vuosikin, kertoo Helena Vorma.

Lääkäri suunnittelee yhdessä asiakkaan kanssa vieroituksen alustavan aikataulun ja sopii lähtöannoksen, jolla lääkkeen käyttö aluksi vakiinnutetaan. Annoksen pienentämisestä laaditaan yksilöllinen hoitosuunnitelma. Alkoholiongelmaa hoidetaan lääkeriippuvuuden hoidon rinnalla. Lääkkeiden käyttöä seurataan virtsa- ja seeruminäyttein säännöllisin väliajoin. Toisaalta asiakkaat ovat yleensä kertoneet itse retkahduksistaan, koska yksittäiset poikkeamiset hoitosopimuksesta eivät johda esimerkiksi hoidon lopettamiseen. Asiakas saa myös lääkekirjanpitokortin tavoitteiden seurantaa varten.

Asiakas käy vieroituksen aikana oman tukihenkilönsä luona 1-2 viikon välein. Tukihenkilön ja asiakkaan välisessä hoitosuhteessa selvitellään erityisesti, miksi lääkkeistä luopuminen on vaikeaa, ja käytetään mm. kognitiivisen käyttäytymisterapian keinoja jokapäiväisiä pulmatilanteita käsiteltäessä. Yksilöhoidon rinnalla Kettutien projektissa on kokeiltu myös ryhmähoitoa.

- Tuntuma on, että tämä hoitomalli on toteutettavissa avohoidossa, mutta siihen tarvitaan lääkärin palveluja ja psykologisia hoitomuotoja tueksi lääkkeettömien selviytymiskeinojen etsimiseen ja harjoitteluun, sanoo Helena Vorma.

Kolmen projektivuoden aikana 1993-95 Kettutien A-poliklinikan asiakkaista 428 eli noin neljännes on todettu lääkeongelmaisiksi. Heistä puolet on ollut huumesekakäyttäjiä ja lähes puolet alkoholin ja lääkkeiden sekakäyttäjiä. Pelkän lääkeongelman vuoksi poliklinikkaan hakeutuneiden osuus on ollut vähäinen. Lääkeongelmaisista enemmistö, 68 %, on ollut miehiä, toisin kuin useissa muissa maissa. Lääkeongelman määrittely on perustunut DSM-III-R-tautiluokitukseen sekä vieroitusoireisiin ja hoito-ohjeiden vastaiseen käyttöön, esimerkiksi yliannosteluun, katukaupasta ostamiseen tai päihdekäyttöön. Lääkärin ohjeiden mukaista säännöllistä bentsodiatsepiinien käyttöä tai pelkkää lääkehakuisuutta ei ole määritelty lääkeongelmaisuudeksi.

Lääkevieroitusohjelmaan on osallistunut kolmen vuoden aikana 91 asiakasta, heistä 63 alkoholin ja bentsodiatsepiinien sekakäyttäjiä, 11 huumeiden ja lääkkeiden sekakäyttäjiä ja 17 pelkästään lääkeriippuvaisia. Bentsodiatsepiinien käytön on lopettanut 29 % koko ryhmästä. Pelkästään lääkettä käyttäneistä lähes puolet on lopettanut, alkoholin ja lääkkeiden sekakäyttäjistä melkein kolmasosa, mutta huumesekakäyttäjistä lähes kaikki ovat keskeyttäneet hoidon. Lääkärin ja tukihenkilön luona asiakkaat kävivät vuodessa keskimäärin 25 kertaa, enimmillään jopa 107 kertaa. Lääkkeistä eroon pääseminen on kestänyt kuukausia, jopa vuosia.

Lue myös

Vuoden 1993 lääkevieroitusasiakkaista on tehty tarkempi analyysi, jota varten saatiin haastatelluksi 26 asiakasta. Sen mukaan asiakkaat olivat vieroitukseen tullessaan käyttäneet bentsodiatsepiineja, yleisimmin diatsepaamia, keskimäärin 8 vuotta, pisimmillään 15-20 vuotta. Keskimääräinen annos (diatsepaamiekvivalentteina) oli 59 mg, suurimmillaan 180-200 mg. Suurin osa oli yrittänyt lopettaa aiemminkin, ja yleisin syy hoitoonhakeutumiseen oli riippuvuus ja sivuvaikutukset. Haastatelluista suurin osa oli alun perin saanut lääkityksen yksityislääkäriltä tai julkisen terveydenhuollon yksiköstä.

- Lääkehoito on alun perin määrätty useimmiten ahdistuneisuusoireisiin aivan asiallisesti, mutta myöhemmin lääkkeistä on tullut yleinen selviytymiskeino elämän ongelmiin. Oireiden lievitys on jäänyt päälle ilman että ongelmia on ryhdytty selvittämään, sanoo Helena Vorma.

Kettutien A-poliklinikan ylilääkäri Antti Holopainen pitää projektin tuloksia yllättävän hyvinä.

- Alkoholin ja lääkkeiden sekakäyttäjät ovat potilasryhmä, jonka edessä lääkärit usein nostavat kätensä pystyyn. Sekakäyttäjät ohjataan pois perusterveydenhuollon ja psykiatrian palvelujen piiristä päihdehuollon puolelle, jossa keinot ovat perinteisesti sosiaalihuollon keinoja eikä lääkeriippuvuutta ole osattu hoitaa. Tällainen hoitomalli on saatava osaksi päihdehuollon normaalitoimintaa, sanoo Holopainen.

Toisaalta varsinkin pelkästään lääkkeistä riippuvaisten potilaiden vieroitushoitoa kannattaisi projektiryhmän mielestä toteuttaa myös perusterveydenhuollossa ja psykiatrisessa avohoidossa. Tällöin päihdehuolto voisi keskittyä hankalamman sekakäyttäjäryhmän hoidon kehittämiseen.

Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030