Vanhuksen voi joskus olla vaikea välttää elämän loppuvaihetta pitkittäviä hoitoja, vaikka potilaslaki antaa potilaalle oikeuden kieltäytyä hoidosta.

Helsingin Sanomien kuukausiliite nosti äskettäin esiin tapauksen, jossa iäkäs mies tahtoi omaistensa tukemana kieltäytyä kaikesta muusta kuin kipulääkityksestä. Palvelutalossa asuvan miehen hoitotahdon toteutuminen osoittautui kuitenkin vaikeaksi.

Hoitotahtoa on kunnioitettava

- Hoitotahtoa on kunnioitettava, sanoo valtakunnallisen terveydenhuollon eettisen neuvottelukunnan, ETENEn, pääsihteeri, LT

Ritva Halila

, joka on perehtynyt Kuukausiliitteen esimerkkitapaukseen.

Hän toteaa miehen olleen täysin kykenevä tekemään itseään koskevia päätöksiä, hoitotahto oli kirjoitettu täsmällisesti ja se oli laadittu hyvin lähellä hänen kuolemaansa, joten ei voi olettaa hänen ajatustensa muuttuneen. Myös koko perhe hyväksyi hänen näkemyksensä. Silti hoitotahto ohitettiin.

Halila kertookin miettineensä, pitäisikö tapaus viedä esimerkiksi terveydenhuollon valvontaviranomaisten arvioitavaksi.

- Tarvittaisiinko valvontaviranomaisilta periaatepäätös siitä, miten vakaasti ja dokumentoidusti tehtyä hoitotahtoa on noudatettava, jotta hoitotahto voisi saada sille kuuluvan arvon?

Halilaa arveluttaa tapauksessa etenkin hoitotahdon kyseenalaistaminen: yksi miestä hoitaneista lääkäreistä oli ilmoittanut pitävänsä miehen hoitotahtoa liian ankarana ja sen noudattamista eutanasiana. Samassa yhteydessä lääkäri oli korostanut omaisille, että hoidosta päättää viime kädessä lääkäri, ei potilas eivätkä omaiset.

- Terveydenhuollon ammattihenkilölaki sanoo, että hoitopäätöksen tekee lääkäri. Lääkärin toiminta kuitenkin soti potilaslakia vastaan, koska potilaslain mukaan potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan.

Halila korostaa, että potilaalla on oikeus kieltäytyä hänelle ehdotetusta hoidosta. Silloin häntä on mahdollisuuksien mukaan hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan muulla lääketieteellisesti hyväksyttävällä tavalla.

Tahdosta riippumatta hoitoa voidaan antaa vain mielenterveyslain, päihdehuoltolain, tartuntatautilain ja kehitysvammaisten erityishuollosta annetun lain perusteella.

Halila muistuttaa kuitenkin myös monista tapauksista, joissa omaiset vaativat vanhusta hoidettavan kaikin keinoin toisenlaisesta hoitotahdosta huolimatta. Vaatimuksia saatetaan tehostaa uhkaamalla juristilla.

Ambulanssiralli kiihtyy

Halilan mukaan yksityisten toimijoiden kova kilpailu on tuonut vanhustenhuoltoon huolestuttavia piirteitä:

- Kaupungit tekevät sopimuksia yksityisten hoivakotien ja muiden vanhustenhuollon yksiköiden kanssa. Niillä on kova keskinäinen kilpailu, ja rajat, mitä hoivapalveluihin kuuluu, vedetään yhä ahtaammiksi. Kun vanhuksen kunto heikkenee rajan alapuolelle, hän ei enää pääsekään takaisin hoitokotiin.

- Tämä on suuri huoli tulevaisuudessa, sillä ostopalvelusopimusten lisääntyessä ambulanssiralli vain kiihtyy. Hoito pitäisi suunnitella niin, ettei vanhusta tarvitsisi liikutella paikasta toiseen kunnon hiljakseen muuttuessa.

Rajanveto on vaikeaa

Koulutuksessa ja asenteissa on vielä paljon tekemistä, arvelee LT

Heikki Hinkka

, joka on väitellyt lääkärien päätöksenteosta kuolevan potilaan hoidossa.

- On tärkeää, että potilaan hoitotahto tulkitaan ja muutetaan suunnitelmaksi niin, että hoitajat ja lääkärit osaavat varautua kriisitilanteisiin, hän sanoo.

Potilaspapereista pitäisi näkyä, mitä hoitotahto käytännössä tarkoittaa ja miten otetaan huomioon esimerkiksi äkilliset päivystysluonteiset tilanteet. Sairauskertomukseen pitäisi olla kirjattuna suunnitelma saattohoidon varalle ja saattohoitopaikka. Hoitoyksikön koko henkilökunnan päivystävää lääkäriä myöten on tietysti tiedettävä hoitotahdosta.

Hinkka muistuttaa, ettei raja hyvän hoivan, saattohoidon, kärsimyksen lieventämisen ja aktiivisen lääkehoidon välillä ole suoraviivainen, vaan lääkärien näkemys asiasta vaihtelee.

Kommunikaatio-ongelmia on varsinkin lääkärien ja omaisten välillä.

- On tilanteita, joissa omaiset toivovat, että kaikki mahdollinen tehdään, mutta nykyään valituksia on myös siitä, että hoitotahtoa ei ole otettu huomioon. Juuri päivystystilanteissa tulee hoidetuksi aktiivisemmin kuin hoitotahdossa sanotaan, ellei tähän ole riittävän hyvin hoitosuunnitelmissa varauduttu.

Omaisten kanssa neuvotteleminen on tärkeää ja aivan erityisesti silloin, kun potilas ei pysty itse ilmaisemaan tahtoaan.

Ihanteellisia olisivat hyvin pitkät hoitosuhteet, jotta ihmisiä ei siirreltäisi yksiköstä toiseen. Jos hoitoyksiköt vaihtuvat, tarvitaan riittävä hoitosuunnitelma, jossa korostetaan hoitotahdon merkitystä ja saattohoidon linjauksia.

Hinkan väitöskirjatutkimus osoitti, että nuoret lääkärit olivat taipuvaisia hoitamaan lähellä kuolemaa olevia potilaita aktiivisemmin kuin vanhemmat lääkärit.

- Heillä ehkä korostui pelko lain rikkomisesta vielä enemmän kuin kokeneemmilla lääkäreillä, ja tietysti kokemattomuus. Ajatellaan, että aktiivihoidossa ollaan juridisesti ja vastuukysymyksien suhteen varmemmalla pohjalla. Hoitamatta jättäminen vaatii lääkäriltä enemmän kokemusta, kypsyyttä ja osaamistakin. Mitä äkkinäisempiä päätöksiä joudutaan tekemään, sitä helpommin varmaan tehdään aktiivihoitopäätöksiä, hän miettii.

Hinkka arvelee, etteivät monet lääkärit tiedä, miten vahva dokumentti hoitotahto on. Asiaan pitäisi kiinnittää entistä enemmän huomiota koulutuksessa.

- Potilaalla on varsin suvereeni oikeus kieltäytyä hoidosta, jos hän on oikeustoimikelpoinen, hän toteaa.

Puuttui luotettava omalääkäri

Elämän loppuvaiheen hoidosta väitelleen geriatrin

Marja-Liisa Laakkosen

mielestä tapaus nostaa esiin vuorovaikutuksen puutteet ja byrokratian.

- Miehellä ei ollut palvelutalossa omalääkäriä, joka olisi ottanut kokonaisvastuun ja selvittänyt, miten hänet olisi voitu hoitaa siellä hänen toiveitaan noudattaen. Palvelutalossa oli vain keikkalääkäri, jonka nimeä ei saanut antaa omaisille, Marja-Liisa Laakkonen sanoo.

Miehen kunnon heiketessä palvelutalon hoitajat pelkäsivät hänen kuolevan ja olivat haluttomia hoitamaan häntä.

- Vaikken haluaisi ymmärtää heitä, niin tavallaan kuitenkin ymmärrän, koska heiltä puuttui lääkärin tuki ja tietotaito, miten kuolevaa potilasta hoidetaan ja kohdataan, Laakkonen sanoo.

Avun pyytämistä esimerkiksi kotisairaalasta mutkisti se, ettei mies asunut kotikaupungissaan.

- Tapaus on ollut erittäin byrokraattinen.

Laakkosen mielestä tapaus osoittaa, miten tärkeää on neuvotella potilaan, omaisten ja esimerkiksi palvelutalon henkilökunnan kanssa vanhuksen hoitotahdon toteuttamisesta.

- Potilaan kanssa on neuvoteltava, miten hoitotahtoa toteutetaan hänen senhetkisessä tilanteessaan. Jos potilas kieltäytyy hoidosta, sitä on kunnioitettava, mutta hänen kanssaan täytyy aina pohtia, mihin kieltäytyminen johtaa: kuolemaan vai suurempaan kärsimykseen. Maallikko ei välttämättä ymmärrä, kuinka kaukana kuolemasta milloinkin ollaan.

- Lääkärin velvollisuus on miettiä, mikä on milläkin hetkellä potilaan paras suhteessa hänen omiin toiveisiinsa, ja pyrkiä selittämään se mahdollisimman hyvin hänelle ja omaisille.

Laakkonen muistuttaa, että ehkä vain muutamalla prosentilla palvelutalojen asukkaista on hoitotahto ja kaikista vanhuksistakin alle 10 prosentilla. Tässä tapauksessa hoitotahto oli lisäksi tiukka: potilas ei halunnut edes suonensisäistä antibioottihoitoa.

- Kun potilas ei halua perinteisiä vaihtoehtoja, hänelle täytyisi pystyä keksimään perinteisestä poikkeavia vaihtoehtoja sen sijaan, että hänet "hylätään".