Lähiesimiesten ja johdon esimerkki on tärkeää, jotta lääkärit ja hoitajat uskaltaisivat kertoa virheistään.

Saksan terveydenhuoltolakiin ollaan ajamassa kansallista ja valtion yllä­pitämää hoitovirheiden ja haittatapahtumien rekisteriä. Kun ilmoittamisen vapaaehtoisuutta selvennettiin, Saksan lääkäriliitto taipui esityksen kannalle, vaikka olikin tuoreeltaan torpannut sen.

Suomessa hoitovirheiden ja haittatapahtumien rekisteröinnin yleisin työkalu on terveydenhuollon vaara­tapahtumien raportointijärjestelmä HaiPro, ­joka on jalkautunut 50:een ­sosiaali- ja terveydenhuollon yksikköön. Mukana on niin yksittäisiä terveyskeskuksia kuin kokonainen sairaanhoitopiirikin.

Saksan terveyshallinnon potilasasiamiehen Wolfgang Zöllerin tekemä esitys vastaa Suomen ja muun Euroopan kehitystä. Esimerkiksi Ruotsissa ja Tanskassa vastaavat säädökset ovat jo käytössä.

Lääkintöneuvos Pirjo Pennanen Valvirasta sanoo, että eurooppalaiset maat jakavat käsityksen siitä, että avoin ja syyllistämätön kulttuuri on perusta vapaalle haittatapahtumien ja läheltä piti -tilanteiden raportoinnille.

– Tekninen datan kerääminen on vain menetelmä. Suomessa ja muissa maissa on paljon työtä edessä opiksi ottamisen, toiminnan läpinäkyvyyden ja potilaan osallisuuden edistämisessä, Pennanen sanoo.

Esimerkillistä ­avoimuutta

Pennasen mukaan lähiesimiesten ja johdon esimerkki on tärkeää, jotta lääkärit ja hoitajat uskaltaisivat kertoa virheistään.

Hollannissa 12 lääketieteen kärkinimeä kertoi ­tekemistään virheistä maan jokaiselle lääkärille viime vuonna lähetetyssä kampanjakirjeessä.

– Saksassa haittatapahtumat nousivat keskusteluun, kun maan tunnetuimpiin lääkäreihin kuuluvat kertoivat virheistään iltapäivälehden ­jutussa. Kansan silmissä heistä tuli sankareita, Pennanen kertoo.

Virheiden ja vaaratilanteiden raportoimisella tavoitellaan oppimista ja virheiden toiston välttämistä. Työilmapiirin muuttuminen ihmisen erehtyvyyden tunnustavaksi ja hyväksyväksi kantaa pidemmällekin, Pennanen ­uskoo. Hänen mielestään mahdollisuus avoimuuteen niin kollegoiden, potilaiden kuin hoitohenkilökunnankin edessä helpottaa tilanteesta selviämistä virheen jälkeen.

– Kun on valmis toimintamalli, haittatapahtuma ei ole katastrofi, josta ei ole selviämistietä ja jonka ei pitänyt koskaan tapahtua. Vaikeiden tapahtumien jälkeen lääkärit ovat joutuneet jäämään sairauslomillekin, kun esimiehiltä ja lähiympäristöltä ei ole saanut tukea, ­Pennanen sanoo.

Juha-Pekka Honkanen
Kuva: Pixmac