Kirjaaminen opitaan omin neuvoin

Lääkärit eivät juuri keskustele ­kirjaamisesta. Olisi ehkä syytä, pohtivat nuori lääkäri Niina Kiiski ja kokenut lääkäri Outi Seppälä.

– Pidän itse arvokkaana, jos kollega on kirjannut huomioita potilaan ­tunnetilasta, käytöksestä ja ­olemuksesta, Niina Kiiski sanoo.

– Jos kirjaamisen tekee kunnolla, siihen ei normaali työaika riitä, Outi Seppälä sanoo.

Millaisia ovat hyvät potilastietomerkinnät? Lain mukaan lääkärin on kirjattava "potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset tiedot".

Erityisesti yleislääkärin työssä tämä voi tarkoittaa monenlaista: kirjataanko vain lääketieteelliset faktat? Jossain tilanteessa toimintakyvyn kuvailu on tarpeen. Entä potilaan habitus? Minkä verran sitä voi kuvailla?

Toinen kysymys on, miten kirjaamisen ideaali ja käytännön työn lainalaisuudet kohtaavat.

– Jos kirjaamisen tekee kunnolla, siihen ei normaali työaika riitä, Outi Seppälä sanoo.

Hän on pitkän linjan terveyskeskuslääkäri Helsingistä.

Seppälä toteaa itse tekevänsä käytännössä joka päivä ylitöitä saadakseen potilastietomerkinnät kohdilleen. ›

Mitä jos vaatimukset ovat ristiriitaisia?

Niina Kiiski on nuori kuopiolainen lääkäri. Hän työskentelee opiskelijaterveydenhuollossa. Kirjaamisen perussäännöt opitaan toki lääkiksessä, mutta Kiiski on huomannut, että tarkempi käytännön oppi jää itse opeteltavaksi. Erilaiset käytännön tilanteet ovat kirjaamisen kannalta kaikkea muuta kuin itsestäänselviä.

– Työyhteisöistä löytyy harvoin tukea tämän asian syvällisempään pohdintaan.

Selkeintä on kirjata vain lääketieteellisiä faktoja. Toisaalta esimerkiksi kuntoutuksen kannalta kirjaukset potilaan toimintakyvystä voivat olla yhtä tarpeellisia.

Vaatimuksia kirjaamiselle on paljon. Joskus ne tuntuvat keskenään ristiriitaisilta. Merkinnät tehdään niin kollegoita, hoitajia, potilasta kuin omaa oikeusturvaakin ajatellen.

Onko omien havaintojen kirjaaminen tarpeen?

Valviran lakimies Susanna Huhtamäki toteaa, että potilaan habitusta koskevia merkintöjä saa tehdä ainoastaan silloin, kun se on tarpeen lääketieteellisen arvion tekemiseksi.

Sekä Kiiski että Seppälä ovat sitä mieltä, että yleislääkärin työssä tällaisia tilanteita on usein.

Kiiski pohtii, että etenkin jos potilaalla on epämääräisiä oireita, voi olla hyvin tärkeää panna ylös myös havaintoja.

– Pidän itse arvokkaana, jos kollega on kirjannut huomioita potilaan tunnetilasta, käytöksestä ja olemuksesta. Niistä voi myös päätellä, onko potilaan tilanne muuttunut, Kiiski toteaa.

Seppälä pohtii, että havainnot voi myös kirjata monella tavalla. Hän ei itse koskaan kirjoita, että potilas on huomattavan lihava, vaan kirjaa tarvittaessa BMI:n.

Potilas voi vaatia poistamaan merkinnän, vaikkei kiistäisi sen todenmukaisuutta, jos kokee merkinnän leimaavaksi. Molemmilla lääkäreillä on kokemusta tällaisesta silloin, kun kirjatut havainnot ovat viitanneet päihteiden käyttöön.

– Minusta vaikkapa "punakka ja vapiseva" voi olla olennainen havainto, mutta potilasta se voi loukata, Seppälä toteaa.

Häntä huolestuttaa, miten etähoidon yleistyessä diagnosoinnin kannalta oleellinen havainnointi onnistuu.

– Miten päihdeongelmat tulevat etävastaanotolla esiin? Seppälä miettii.

Mitä rivien välissä lukee?

Seppälä ja Kiiski toteavat, että riittävän perusteellinen kirjaaminen, joka ei kuitenkaan loukkaa potilasta, vaatii joskus salakielen, tai vähintään rivien väliin piilotetun ilmaisun käyttöä.

Seppälä tietää, että jos hän on kirjoittanut potilaan olevan omaehtoinen, tämä on hyvin itsepäinen. Omista merkinnöistään voi peitellymmätkin ilmaisut tunnistaa, mutta muiden kirjauksista niitä voi vain arvailla.

Hankalimpia ovat tilanteet, joissa lääkärin ja potilaan näkemykset ovat ristiriidassa. Seppälä kuvaa, että aavistus potilasvalituksesta syntyy vastaanotolla, kun yhteistä säveltä potilaan kanssa löydy.

Kiiski kertoo kirjoittavansa tällaisissa tilanteissa esiin tulleet erimielisyydet huolella potilaskertomukseen. Hän on huomannut, että tämä tapa voi jopa rauhoittaa potilasta. Kun potilas lukee hänestä tehdyt kirjaukset ja huomaa myös omien kantojensa tulleen huomioiduiksi, hän kokee tulleensa kuulluksi.

Osaatko tiivistää?

Perusasia tietenkin on, että potilaan terveydentila, tehdyt tutkimukset ja hoitosuunnitelma käyvät selville lääkärin kirjauksista. Tässäkin olisi parantamisen varaa. Seppälän mielestä ongelman ytimessä ovat potilastietojärjestelmät, mutta jokainen lääkärikin voi omalta osaltaan pyrkiä parantamaan tilannetta.

– Näen itse paljon vaivaa, että potilaskertomuksessa olisi hyvä tiivistelmä, josta kiireisessäkin tilanteessa näkisi helposti olennaiset asiat.

Seppälä kertoo nuoresta potilaasta, jolla oli vatsavaivoja. Niitä selvitellessä kävi ilmi, että hänelle oli tehty muun muassa keliakiatesti neljä kertaa ja laktoosi-intoleranssitesti kolme kertaa. Tiedon löytäminen vaati kuitenkin vaivaa. Huonon kirjaamisen – ja kiireen – seurauksena potilas oli tyytymätön ja terveydenhuollon varoja oli tuhlattu turhaan.

Hyvä kirjaaminen myös auttaa potilasta sitoutumaan hoitoon. Kiiski pohtii esimerkiksi, miten huolella valittujen sanojen avulla voi poistaa sairauksiin liittyvää häpeää ja stigmoja ja päinvastoin. Pahimmillaan lääkärin merkinnät voivat heikentää etenkin nuoren potilaan itsetuntoa.

Molemmat lääkärit ovat sitä mieltä, että kirjaamisesta voisi puhua lääkärien kesken enemmän.

– Kirjaaminen ei toteudu tällä hetkellä niin hyvin kuin voisi. Tätä asiaa olisi syytä kehittää, Seppälä summaa.

Millaisiin tilanteisiin Valvira puuttuu?

Mitä jos kirjaaminen epäonnistuu? Millaisissa tilanteissa Valvira puuttuu lääkärin tekemiin kirjauksiin, Valviran lakimies Susanna Huhtamäki?

– Puutteet potilasasiakirjojen laatimisessa voivat johtaa seuraamukseen silloin, kun puutteet ovat riittävän vakavia.

Näissä tilanteissa Valvira lähtökohtaisesti antaa ammattihenkilölle hallinnollista ohjausta. Myös kirjallinen varoitus voi tulla kyseeseen, mikäli hallinnollista ohjausta ei katsota riittäväksi. Mikäli ammattihenkilö ei muuta toimintaansa, vakavat puutteet potilasasiakirjamerkintöjen laatimisessa voivat johtaa myös ammatinharjoittamisoikeuden rajoittamiseen tai jopa poistamiseen.

Riittävien potilasasiakirjamerkintöjen puuttuminen vaikeuttaa tai tekee mahdottomaksi sen, että hoidon asianmukaisuudesta voitaisiin jälkikäteen tehdä luotettava arvio.

Kuinka usein potilastietomerkintöjen ongelmat ovat syynä, kun Valvira puuttuu lääkärin tekemisiin?

– Vuoden 2018 aikana Valvira antoi lääkäreille 28 huomautusta. Varoituksia annettiin 15 lääkärille, ja ammatinharjoittamisoikeuden rajoituksia tai menetyksiä asetettiin 35 lääkärille. Suureen osaan näistä tapauksista liittyi puutteita potilasasiakirjamerkintöjen laatimisessa.

Millaiset puutteet ovat vakavia?

– Vakavat puutteet potilasasiakirjamerkinnöissä voivat ilmetä pahimmillaan siten, että potilasasiakirjat jätetään laatimatta kokonaan. Toisinaan asiakirjoihin jätetään merkitsemättä päätetty diagnoosi, perusteet lääkemääräyksille tai lääkkeiden annostus ja lääkkeiden pakkauskoot.

Merkitsemättä saatetaan jättää myös perusteet lääkeannoksen nostamiselle. Huomattavaa virheellisyyttä, huolimattomuutta tai epäselvyyttä esiintyy myös, on esimerkiksi käytetty väärän potilaan nimeä.

Useimmiten silloin, kun vakavaa puutteellisuutta todetaan, edellä mainittuja puutteita esiintyy samanaikaisesti ja useasti, jopa säännöllisesti.