Lääkärin määräyksestä (pääkirjoitus SLL 33/2002)
Kunnanlääkärien kulta-aikoina lääkäri päätti potilaansa puolesta miltei kaiken hoitoon liittyvän. Lääkäri saattoi jopa vaieta sairauden laadusta, esimerkiksi syöpädiagnoosista, jos katsoi ettei sen tietäminen ole hyväksi potilaalle (1). Nyt lain, etiikan, lääketieteellisen päätöksenteon ja viestinnän ammattilaiset ovat yhtä mieltä siitä, että tutkimus- ja hoitovalintoja ei voi tehdä pelkästään lääketieteellisen tiedon varassa, vaan ne ovat myös arvovalintoja (2). Siksi potilaiden omaa ääntä on alettu kuunnella entistä enemmän. On kuitenkin luonnollista, että potilaiden itseään koskevat päätökset vääristyvät helposti tiedostettujen tai tiedostamattomien psykologisten pohjavireiden takia. Siksi potilaan ? kuten tietysti lääkärinkin ? päätös voi osoittautua kohtalokkaan vääräksi. Ilmiötä voidaan ymmärtää paremmin tarkastelemalla potilaan ja lääkärin valintojen psykologiaa (2).Tutkimusten mukaan ihminen haluaa tärkeissä päätöksissään enemmänkin välttää vaaraa ja harmeja kuin tavoitella voittoja riskien kustannuksella (3,4). Tämä asenne voi kuitenkin helposti johtaa mittakaavavirheisiin, esimerkiksi rokotuksista kieltäytymiseen harvinaisten haittojen takia. Toisaalta ihminen on taipuvainen katumaan enemmän tekemättä jättämisiään kuin tekemäänsä (2). Aktiivisuus-passivisuusakselilla valinnat ja niihin tyytyminen riippuvat siten siitä, katsotaanko eteenpäin (passivisuus) vai taaksepäin (aktiivisuus). Vaarojen ja haittojen korostuminen valinnoissa saattaa johtua vastuun ja syyllisyyden pelosta: jos päätös osoittautuukin vääräksi, on kipeää myöntää se omaksi syyksi (3). Esimerkkinä syyllisyyden pelosta on usein mainittu omaisten vaikeus tehdä päätöstä, että potilasta ei elvytetä (2). Käytännössä on myös olennaista, miten asiat esitetään potilaalle; tämän on helpompi suostua hoitoon, jossa on 90 %:n eloonjäämismahdollisuus, kuin hoitoon, johon liittyy 10 %:n kuolevuus (2).
Lääkärin hoitosuositus on painava, sillä se saattaa kääntää aktiivisuus-passiivisuusakselin. Nimittäin jos lääkäri suosittelee jotakin hoitovaihtoehtoa, on potilaan psykologisesti vaikeampaa aktiivisesti kieltäytyä siitä kuin passiivisesti hyväksyä se (2). Samalla tietysti koettu vastuukin siirtyy lääkärin harteille. Esimerkiksi ?ei elvytetä? -päätöksissä lääkärin mielipiteeseen liittyvä kuviteltu vastuun ja syyllisyyden siirtyminen lääkärille on usein omaisia huojentava (2). Jos lääkäri haluaa välttää hoitosuosituksensa ja potilaan arvomaailman ristiriitaa, hänen on viisasta kuunnella aina ensin potilasta. Hoidon hyötyjen ja haittojen vaaka on aina yksilöllinen, eikä yleensä ole ehdottoman oikeita tai vääriä ratkaisuja. Lääkärinkin mielipiteen tulisi siksi olla joustava ja tarvittaessa potilasta psykologisesti tukeva. Monilla potilailla on jo varsin selvä kanta sen jälkeen, kun he ovat kuulleet hoitovaihtoehdot ja niiden hyödyt ja haitat.
Potilaan on usein ahdistavaa valita, varsinkin vakavan sairauden hoitomuoto. Tuolloin lääkäri ei saisi jäädä liian passiiviseksi, sillä sekin vaikuttaa, monesti haitallisesti (2). Sitä, kuka lopulta teki hoitopäätöksen, ei tavallisesti tarvitse edes ratkaista. Potilaalle on kuitenkin yleensä tärkeää, että lääkärillä on hoidosta perusteltu mielipide. Se ei kuitenkaan saisi perustua lääkärin arvomaailmaan, vaan näkökulman tulisi olla mahdollisimman objektiivinen. Valintoja saattaa helpottaa, jos lääkäri kertoo potilaalleen avoimesti, etteivät kaikki potilaat ole noudattaneet hänen neuvojaan, mutta se ei ole silti katkaissut hoitosuhdetta (2). Tai että on ihmisiä, jotka ovat valinneet niin tai jotka ovat valinneet näin; kumpaan ryhmään potilas kuuluu? (2). Siihen tarvitaan enemmän suvaitsevuutta ja nöyryyttä kuin tietoja ja tilastoja.
KIRJALLISUUTTA
1 Novack DH, Plumer R, Smith RL, Orchitill H, Morrow GR, Bennett JM. Changes in physicians? attitudes toward telling cancer patient. JAMA 1979;241:897?900.
2 Ubel PA. ?What should I do, doc ?? Some psychologic benefits of physician recommendations. Arch Intern Med 2002;162:977?80.
3 Spranca M, Minsk E, Baron J. Omission and comission in judgement and choice. J Exp Soc Psychol 1991;27:76?105.
4 Tversky A, Kahneman D. The framing of decisions and the psychology of choice. Science 1981;211:453?8.
Pekka Leinonen
