Niin yleisen patogeenin kuin Escherichia colin mikrobilääkeresistenssi on huolestuttava ilmiö jo sinänsä, mutta lisäksi bakteeri on saanut erityisen tehokkaaksi osoittautuneen aseen lääkkeitä vastaan. Eräiden bakteerikantojen tuottamat laajakirjoiset beetalaktamaasientsyymit (extended-spectrum beta-lactamases, ESBL) hajottavat kefalosporiineja. Gramnegatiivisten sauvabakteerien usein moniresistenttien ESBL-kantojen pelätään tuottavan tulevaisuudessa yhä enemmän pulmia paitsi sairaalainfektioiden aiheuttajina, myös avohoidossa.

E. colin ja klebsiellojen ESBL-kantoja on tavattu Suomenkin sairaaloissa, joskin oireisten infektioiden aiheuttajina ne ovat edelleen harvinaisia. Eurooppalaisen seurantajärjestelmän EARSS:n tilastoissa vuodelta 2003 kolmannen polven kefalosporiineille resistenttien kantojen osuus veriviljelypositiivisten E. coli -infektioiden aiheuttajista oli useimmissa maissa alle 5 %:n, Suomessa 1 %:n luokkaa. Portugalissa, Italiassa ja Kreikassa osuus on kivunnut 5-10 %:iin. Suurimpia lukuja ovat raportoineet Bulgaria ja Romania.

Suomalaisissa sairaaloissa on kuitenkin parina viime vuonna havaittu merkkejä ESBL-kantojen yleistymisestä. Käsihygienian tehostuminen MRSA-epidemian myötä auttaa näidenkin infektioiden torjunnassa. Infektiolääkärit ja mikrobiologit summasivat kokemuksiaan näistä ongelmabakteereista Infektiopäivillä Helsingissä elokuun lopulla.

HAASTAVA MONIRESISTENSSI

ESBL-kannat ovat monimutkaisempi huolenaihe kuin esimerkiksi MRSA. Laboratoriodiagnostiikkaa on kehitetty, mutta resistenssitekijät näyttävät sekä siirtyvän että muuntuvan vilkkaasti ja erilaisten alleelien runsas kirjo hankaloittaa testausta. Esimerkiksi kantajuusseulonnat olisivat niin työläitä, kalliita ja epäluotettaviakin, ettei niitä harkitakaan muutoin kuin epidemiatilanteissa, joissa kanta tunnetaan.

Silti oireisissa infektioissa harvinaiset ESBL-kannat tuskin jäävät löytymättä, sillä ne havaitaan viimeistään jonkin muun resistenssin kautta. ESBL-kannat ovat resistenttejä kolmannen polven kefalosporiineille, mutta usein myös monille muille mikrobilääkkeille. Professori Martti Vaaran mukaan esimerkiksi HUS:n alueella löytyneistä kannoista 80 % on ollut resistenttejä myös siprofloksasiinille ja tobramysiinille. Laboratoriovastauksissa ESBL-kannat ilmoitetaan resistenteiksi kaikille penisilliineille, kefalosporiineille ja atstreonaamille.

Suurin osa ESBL-löydöksistä on tehty virtsasta. Septisistä infektioista noin puolet on ollut urosepsiksiä. Pieniä klebsiellaepidemioita on ollut vaihtelevasti eri puolilla maata, mutta E. colin ESBL-kannat ovat Suomessa yleisempiä.

OIKEA HOITO VOI VIIVÄSTYÄ

Infektiolääkärien kokemusten mukaan ESBL-kantojen aiheuttamat infektiot ovat painottuneet iäkkäisiin potilaisiin, joilla on ollut jokin perussairaus ja jotka ovat saaneet ehkä useampiakin antibioottihoitoja edeltäneiden kuukausien aikana. Virtsateiden bakteeri-infektion suuri riskitekijä on kestokatetri, varsinkin jos käytössä on vielä antibioottiprofylaksia.

HYKS:n infektiolääkärin Anneli Lauhion mukaan sepsistapauksia sairaalassa on ollut tänä vuonna 16 ja ongelma näyttää olevan lisääntymässä. Taudinkuvat ovat usein vaikeita.

- Vaikeutena on oikean aloitushoidon nopea valinta fulminantissa tapauksessa. ESBL:n mahdollisuus on nykyään syytä muistaa, kun kriittisesti sairaalla potilaalla tiedetään olleen edeltäviä antibioottihoitoja, sanoo Anneli Lauhio.

Moniresistentteihin kantoihin tehoavat usein enää vain karbapeneemit, ja niitä yritetään varjella resistenssikehitykseltä harkitulla käytöllä. Kriittisissä tapauksissa karbapeneemi voidaan joutua lisäämään lääkitykseen ennen laboratoriovarmistusta. Myös aiempi ESBL-löydös antaa aiheen pohtia empiirisen hoidon linjoja erikseen.

ESBL-potilaat hoidetaan kosketuseristyksessä MRSA-potilaiden tapaan. Helsingissä potilaita on siirretty mahdollisimman nopeasti kotisairaalahoitoon.

HUOLENA LEVIÄMINEN AVOHOITOON

Erityistä huolta aiheuttaa vaara, että ESBL-kannat siirtyvät avohoidon taudinaiheuttajiksi. Kyseessähän ovat helposti leviävät suolistoperäiset bakteerit, jotka voivat levitä elintarvikkeiden välityksellä. Mm. Britanniassa on todettu avohoidon virtsatieinfektioissa E. colin resistentti klooni, jonka selvitettiin tulleen Etelä-Amerikasta jäävuorisalaatin mukana.

- Epidemiologisessa tilanteessa huolestuttaa se, miten vältetään resistenttien kantojen siirtyminen nuoren normaalipopulaation virtsatieinfektioihin, totesi professori Martti Vaara.

Mikrobiologit varoittavatkin juuri virtsatieinfektioiden profylaktisesta antibioottihoidosta ja oireettomien infektioiden hoidosta. Varsinkin kestokatetria käyttävien laitosvanhusten oireettomien infektioiden hoito on selvä riski. Vaikka virtsatieinfektioiden itsehoito yleistyy, toistuviin infektioihin pitää puuttua ja tehdä viljely. Virtsatieinfektioiden hoitosuosituksia on ehkä myös syytä tarkentaa ESBL-kantojen varalta.