Kunnioita toista ihmistä, käytä neutraalia kieltä ja kirjaa asiat niin kuin ne on sanottu. Näillä neuvoilla potilasasiakirjamerkinnät syntyvät myös silloin, kun kirjattavana on arkaluonteinen tai potilaalle hävettävä asia.

Potilasasiakirjat kirjoitetaan ammattilaiselta ammattilaiselle ja tärkeimmät ohjeet perustuvat lakiin ja asetuksiin: kirjata täytyy kylliksi, mutta ei liikaa. Yhä useammin tekstejä lukevat myös omista oikeuksistaan tietoiset potilaat itse.

Oululainen lastenpsykiatrian ja foniatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti (perheterapia) Päivi Lindholm puntaroi työssään jatkuvasti sitä, mitä ja miten kirjata asioita hoidossa olevan lapsen papereihin.

Lastenpsykiatriassa tilanne on monia muita erikoisaloja monimutkaisempi, sillä kirjoitettavat tekstit ovat lapsen potilasasiakirjoja, mutta lapsen asioista keskusteltaessa tulee usein esiin laajemmin perheen ja suvun asioita.

Mitä pitäisi kirjoittaa ja mitä ei? Mikä on oleellista tietoa lapsen hoitoratkaisujen kannalta? Entä jos lapsi aikuisena haluaa lukea paperit ja saa niistä tietoonsa jotain, jota vanhemmat eivät ole hänelle koskaan kertoneet?

Perustele kirjaaminen itsellesi

– Kirjaajalla olisi hyvä olla itselleen selvänä, miksi kirjattu asia on sellaista tietoa, joka on syytä laittaa näkyviin, Lindholm ajattelee.

Kun kirjaamisensa pystyy perustelemaan itselleen, sen voi perustella myös muille.

– Jos lapsen diagnoosiksi päädytään asettamaan esimerkiksi traumaperäinen stressihäiriö, niin minusta olisi outoa, jos kirjauksissa ei lukisi, mitkä tekijät ovat häiriön taustalla, Lindholm sanoo.

Perheväkivallan kohdalla ohjeet ovat selvät. Jos terveydenhuollon ammattihenkilö saa työssään tietää, että alle 18-vuotiaan lapsen vanhempien välillä on perheväkivaltaa, hän on velvollinen tekemään lastensuojeluilmoituksen ja asia kirjataan myös potilaskertomukseen.

Lastenpsykiatri joutuu pohdinnan eteen, kun keskustelussa tulee ilmi vanhempien rinnakkaissuhteet. Pitäisikö se kirjata lapsen potilaskertomukseen, vaikka se on vanhempien yksityisyyteen kuuluva asia, jos se vaikuttaa suuresti perheen sisäiseen vuorovaikutukseen ja sitä kautta lapsen vointiin? Riittääkö, että kirjataan ”vanhemmilla parisuhdeongelmia”?

Moni pohdinta ratkeaa, kun siitä keskustelee avoimesti asianomaisen itsensä kanssa.

– Jos keskustelussa tulee ilmi jotain arkaluonteista, joka tuntuu tärkeältä kirjata ylös, keskustelen siitä vanhempien kanssa jo siinä tilanteessa.

Ei arvolatauksia mukaan

Lääkärin omat mielipiteet tai arvolatauksen sisältävät tulkinnat eivät kuulu potilaskertomukseen.

– Suuri riski pahastumiseen on silloin, jos kirjaaja on sisällyttänyt tekstiin jonkun kannanoton tai tulkinnan, jonka asiakas kokee loukkaavana. Tältä välttyy, kun muistaa olla asiallinen kirjaamisessaan, Lindholm sanoo.

Hyvä käytännön ohjenuora on kirjata asiat ihmisten sanomiksi: kuka kertoi ja mitä kertoi. Näin välttyy tulkinnoilta.

– Jos on kyse väkivallasta, on tärkeä kirjata niillä sanoilla, joita toinen on käyttänyt. Eli ei puhuta vain yleisnimikkeellä väkivalta, jos toinen on puhunut turpiin antamisesta tai tönimisestä, Lindholm sanoo.

Anne Seppänen
Kuva: Jukka-Pekka Moilanen

Lue koko juttu perjantaina 21.5. ilmestyvästä Lääkärilehdestä.