Yhä useammat potilaat haluavat nähdä potilasasiakirjojaan. Samalla voimistuvat vaatimukset sairauskertomuksesta, jonka maallikkokin ymmärtää. Lääkärien mielestä taas on oleellista, että potilas saa tarpeeksi tietoa sairaudestaan ja hoidostaan. Potilasasiakirjat on sen sijaan tarkoitettu siirtämään tietoa asiantuntijalta toiselle.

- Minun mielestäni sairauskertomusta ei ole järkevää tehdä niin, että kuka tahansa sen ymmärtäisi. Se on tehty asiantuntijoita varten, ja tekstin on oltava lyhyttä ja eksaktia, ettei seuraavalle lääkärille tule väärinkäsitystä. Tämän takia joudutaan käyttämään termejä, joita ei ole edes suomennettu, sanoo professori

Risto Johansson

KYS:n syöpätautien klinikasta.

Lääketieteen tieto on kansainvälistä ja uusia termejä tulee koko ajan. Johanssonin mukaan on mahdotonta kuvitella, että koko syöpätautien diagnostiikkaan ja luokitteluun liittyvä terminologia käännettäisiin suomeksi.

- Pelkästään keuhkosyöpää on noin 300 eri tyyppiä. Suomenkielisen termin kehittäminen niille kaikille ei onnistu tuosta vain.

KYS:n syöpätautien klinikalla on tapana lähettää epikriisi lähes joka potilaalle. Johanssonin mukaan epikriisi yritetäänkin kirjoittaa sellaiseen muotoon, että se olisi suhteellisen hyvin myös maallikon ymmärrettävissä.

Vain ehkä muutama prosentti potilaista haluaa nähdä muitakin papereitaan kuin epikriisin. Kopioita pyytäville potilaille tarjotaan aina apua paperien lukemiseen, mutta kaikki eivät apua halua.

Potilaan pitää silti saada tietää tarpeeksi

Vaikkei potilasasiakirjoja kirjoitetakaan potilasta itseään varten, on potilaan Johanssonin mukaan silti saatava riittävästi tietoa sairaudestaan ja hoidostaan.

- Sairauskertomuksesta ei pidä tehdä vielä nykyistäkin työläämpää ja pidempää, mutta toki asiat on selitettävä potilaalle. Hänen kanssaan on keskusteltava. Aikaa tähän täytyy löytyä sen verran, että sekä potilas että lääkäri ovat kohtuullisen tyytyväisiä.

Syöpäpotilaiden kanssa nämä keskustelut ovat erityisen vaativia. Potilas saattaa olla hädissään, mennä lukkoon eikä pysty ottamaan tietoa vastaan. KYS:n syöpäklinikalla puhutaankin paljon vuorovaikutuksesta ja suurin osa lääkäreistä on käynyt erityisessä vuorovaikutuskoulutuksessa.

- Vuorovaikutuskoulutuksessa pyritään esimerkiksi siihen, että potilaalle selvitetään asioita vähän kerrallaan: lääkäri kertoo jotain, hoitaja jotain ja seuraava lääkäri taas lisää, Johansson kuvaa.

Vähä vähältä käytäviin keskusteluihin verrattuna kokonaisen sairauskertomuksen lukeminen saattaakin hänestä olla potilaan kannalta lähes kaoottista. Siihenhän on tiivistetty kokonainen sairauden historia.

Onko sana niin kuin se sanotaan?

- Oleellista on, että lääkäri pystyy täyttämään potilaan tiedontarpeen - ei se, minkälaisella kielellä potilasasiakirjat on kirjoitettu. Tiedon antaminen ja potilaan kanssa neuvotteleminen on paljon tärkeämpää kuin kirjoitetut paperit, sanoo yleislääketieteen ja avoterveydenhuollon professori

Kaisu Pitkälä

Helsingin yliopistosta.

- Diagnoosit avataan lääkärin ja potilaan keskustelussa. Kaikkia diagnooseja on vaikea suomentaa, ja sitä paitsi sanoilla - esimerkiksi dementialla - on hyvin erilaisia merkityksiä eri ihmisille, hän huomauttaa.

Sanojen erilaiset merkitykset, epäselvät asiat tai potilaan pelot tulevat esille vasta potilaan kanssa keskusteltaessa, samoin kuin se, miten potilas itse asiat ymmärtää. Myös potilaiden tiedon tarve vaihtelee.

Kaisu Pitkälän kokemuksen mukaan potilaat ovat kovin erilaisia sen suhteen, haluavatko lukea potilasasiakirjojaan. Yhä useampi kuitenkin haluaa.

- Minulla on paljon vanhuspotilaita. Heistä ehkä neljäsosa haluaa tutkimustuloksensa omaan käyttöönsä. Vastaanottokäynnin sairauskertomuksen tulostan ehkä yhdelle kymmenestä potilaasta tai vielä harvemmalle.

Hänestä on kuitenkin hyvä, että potilas saa pitkän hoitojakson tai sairaalajakson ajalta itselleen epikriisin.

- Se on hyvää hoitokäytäntöä ja auttaa myöhemmin potilaan hoidossa. Epikriisi on oikeassa paikassa, kun se on potilaalla, koska silloin se kulkee hänen mukanaan seuraavalle ammattilaiselle, Kaisu Pitkälä sanoo ja kysyy, voitaisiinko epikriisit kirjoittaa sellaisella kielellä, jota potilaatkin ymmärtävät.

- Lääkärit käyttävät kyllä paljon aikaa toistensa epikriisien tulkintoihin, olen minäkin tulkinnut niitä vastaanotolla. Monet potilaat esimerkiksi menevät erikoissairaanhoidosta saamansa epikriisin kanssa perusterveydenhuollon lääkärin luo kysymään, mitä jotkut sanat siinä tarkoittavat.

Hän arvelee, että myös apteekeissa käytetään runsaasti aikaa lääkkeiden vaikutusten ja haittavaikutusten selvittämiseen.

Keskusteluun käytetty aika maksaa itsensä takaisin

Mutta entä jos lääkärillä ei yhä kiivaammaksi käyneessä työtahdissa olekaan tarpeeksi aikaa keskustella potilaan kanssa?

Kaisu Pitkälä kehottaa miettimään, missä kulkevat äärimmäisen tehokkuuden järkevät rajat.

- Jos potilas itse ei enää tiedä, missä on mukana, voidaan kysyä, mitä me hoidamme. Kyllä potilaan täytyy itse saada tietää, mitä hänelle tapahtuu ja minkälaiseen hoitoon hän sitoutuu, Kaisu Pitkälä sanoo.

Kiire on hänen mukaansa kuitenkin todellinen ongelma. Lisäksi hoidot ovat monimutkaistuneet niin, että niiden selittämiseen tarvittaisiin yhä enemmän aikaa.

- Jos kuitenkin kerran käyttää kunnolla aikaa keskusteluun potilaan kanssa, niin se on investointi, joka helpottaa hoitoa huomattavasti ja maksaa itsensä moneen kertaan takaisin, hän uskoo.

Sairauskertomuksen on oltava täsmätekstiä

- Sairauskertomus on ammattilaisten välistä keskustelua ja tiedonsiirtoa. Siinä pitää olla täsmätekstiä, että tiedetään, mitä on tutkittu ja mitä tehty, katsoo jyväskyläläinen terveyskeskuslääkäri

Anu Ritala

.

- En usko, että tärkeintä on kirjallinen materiaali, vaan asioiden rauhallinen selittäminen potilaalle, jotta he saisivat riittävästi tietoa taudistaan.

Jos sairauskertomus kirjoitettaisiin kielellä, jota maallikkokin ymmärtää, se paisuisi todennäköisesti niin laajaksi, ettei olisi enää ammattilaisten näkökulmasta käyttökelpoinen. Eivätkä suomennetutkaan termit välttämättä aukeaisi potilaille.

- Kysymys on myös ajankäytöstä. Monisanaiset kertomukset ovat pois potilastyöstä ja potilaan kohtaamisesta, Anu Ritala sanoo.

Jos sen sijaan epikriisiin sisältyy jatkohoitosuunnitelma, se voitaisiin hänen mielestään muotoilla niin, että myös potilas ymmärtää sen vaivatta.

Ritala on joutunut tulkitsemaan potilailleen näiden keskussairaalasta saamia epikriisejä, mutta vielä paljon useammin paikkaamaan heidän tietojaan sairaalassa saadusta hoidosta.

- Esimerkiksi pallolaajennus on nykyään hyvin nopea tapahtuma. Monet potilaat eivät joko ole saaneet siitä riittävästi tietoa sairaalassa tai eivät ole pystyneet omaksumaan sitä niin nopeasti. Kirjallinen materiaali ei ole tässäkään lopullinen ratkaisu, vaan ihmisen kohtaaminen ja asioiden selittäminen.

Sähkösanomakieli on vähentynyt paljon

- Minimivaatimus, joka koskee kaikkia potilasasiakirjoja on, että ainakin terveydenhuollon toisten ammattihenkilöiden täytyy ymmärtää, mitä niissä lukee, toteaa apulaisjohtaja

Tarja Holi

terveydenhuollon oikeusturvakeskuksesta.

Potilasasiakirjamerkintöjen tulee olla selkeitä ja ymmärrettäviä ja niitä tehtäessä saa käyttää vain yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä.

Käsinkin kirjoitetusta tekstistä on saatava selvää, eikä omatekoisia tai vain yhdessä toimintayksikössä käytössä olevia lyhenteitä saa käyttää.

- Minun mielestäni ei voida lähteä siitä, että potilasasiakirjojen kaiken tekstin täytyisi olla maallikolle täysin ymmärrettävää, Tarja Holi sanoo ja viittaa esimerkiksi laboratoriotutkimusten nimikkeisiin ja termeihin, joille ei ole lainkaan suomenkielistä vastinetta.

- Oikea toimintatapa on tarjota potilaalle aina asiantuntijan apua silloin, kun hän pyytää saada tarkastaa potilasasiakirjansa, hän toteaa.

Potilaalla on oikeus tarkistaa kaikkien potilasasiakirjojen tiedot, ellei siihen ole henkilötietolain mukaista estettä, mikä on erittäin harvinaista.

Potilasasiakirjojen suurimpana puutteena Tarja Holi pitää niiden liikaa niukkuutta: oleellisia tietoja jää pois. Vaikka puutteita on runsaasti myös tekstin ymmärrettävyydessä, muutosta parempaan on hänen mukaansa tapahtunut paljon:

- Lääkärit ja muut terveydenhuollon ammattihenkilöt ymmärtävät selvästi aiempaa paremmin potilasasiakirjojen merkityksen ja sen, että niitä käyttävät muutkin kuin he itse. Esimerkiksi sähkösanomakieli on vähentynyt huomattavasti ja hyvin omaperäiset lyhenteet ovat lähes hävinneet kymmenen viime vuoden aikana.