Lääkärilehden uudella Kantapään kautta -palstalla kirjoittajat haluavat käsitellä lääkärien arkipäivään kuuluvia asioita, joita jokaisen pitää ottaa työssään huomioon. Osastonylilääkäri Leena-Maija Aaltonen HYKS:n korvaklinikalta kertoo, että palstalla tuodaan esiin erityyppisiä vaaratapahtumia ja kerrotaan potilasturvallisuudesta eri näkökulmista.

Toinen palstan työryhmän jäsen, hallintoylihoitaja Marina Kinnunen Vaasan sairaanhoitopiiristä uskoo, että hyvillä esimerkeillä voidaan ehkäistä vastaavien virheiden tapahtumista muualla.

- Kaikkien ei tarvitse tehdä samoja virheitä. Palstan yhtenä tavoitteena on näyttää, kuinka opitaan muiden kokemuksista.

Avoimesti ja moniammatillisesti

Marina Kinnunen painottaa avoimuuden merkitystä silloin, kun virhe on sattunut. Henkilökunnan täytyy keskustella avoimesti siitä, miksi tilanne on päässyt syntymään ja miten vastaisuudessa virheitä voisi välttää. Myös potilaalle pitää olla avoin.

Leena-Maija Aaltonen tähdentää moniammatillisuutta potilasturvallisuuden parantamisessa. Tiimi käy läpi tapahtumia, mutta syyllisiä ei etsitä.

Aaltonen kuvaa virheet usein prosessin ongelmiksi. Suurin riski piilee tilanteessa, jossa poiketaan suunnitelluista prosesseista tai vaihdetaan yksikköä, kuten siirrettäessä potilasta leikkaussalista vuodeosastolle tai sairaalasta terveyskeskukseen.

Riskialttiita ovat Kinnusen mukaan myös tilanteet, joihin liittyy paljon tiedonsiirtoa, etenkin jos tietojärjestelmät eivät keskustele keskenään ja potilaan siirtoon sisältyy manuaalista tiedonsiirtoa.

- Mistä tahansa tilanteesta tulee riskialtis, jos työntekijä on väsynyt, on kiire tai työntekijälle annetut ohjeet ovat epäselviä, hän lisää.

Potilasturvallisuustyö vaatii kehittämistä

Vaaratapahtumailmoitusten määrä on lisääntynyt HUS:ssa viime vuosina, mikä kertoo Leena-Maija Aaltosen mielestä hyvästä potilasturvallisuuskulttuurista. Läheltä piti -tilanteista ja hoidon haitoista pystytään keskustelemaan avoimesti.

Aaltonen on tyytyväinen siihen, että potilasturvallisuustyö on nykyisin otettu osaksi linjaorganisaatiota.

- HUS:ssa on potilasturvallisuuden ohjausryhmä, joka koordinoi näitä asioita. Meillä on myös verkkoaivoriihi, jossa potilaat voivat tuoda näkökulmiaan potilasturvallisuudesta esiin.

Marina Kinnunen on ollut kehittämässä potilasturvallisuusjärjestelmää Vaasan sairaanhoitopiiriin vuodesta 2007.

- Järjestelmää on rakennettu niin, että tiedämme toiminnan riskialueita ja niihin varaudutaan. Koko organisaatio voi oppia vaaratapahtumista.

➤ Lue myös s. 410-411.