Puutteita potilasasiakirjoissa

Hyvät potilastietomerkinnät palvelevat sekä lääkärin että potilaan oikeusturvaa.

“--laiminlyötiin tarpeellisten ja laajuudeltaan riittävien potilasasiakirjamerkintöjen tekeminen potilaan sitomisesta ja hoidosta." Lainaus on eduskunnan oikeusasiamiehen päätöksestä viime syksyltä.

Oikeusasiamiehen ja Valviran päätöksissä puutteelliset potilasasiakirjamerkinnät tulevat tämän tästä esiin. Vakavat laiminlyönnit merkinnöissä voivat olla huomautuksen paikka itsessään. Puutteelliset potilasasiakirjamerkinnät myös vaikeuttavat tapauksien ratkaisua.

Usein puutteelliset merkinnät kertovat, että toiminnassa on muitakin epäasianmukaisuuksia.

– Näihin törmätään, kun selvitellään vaikkapa ilmeisen epäasianmukaista lääkkeenmääräämistä, kertoo lääkintöneuvos Markus Henriksson Valvirasta.

Hän pitää vuosittain useita koulutuksia terveydenhuollon eri ammattiryhmille potilasasiakirjamerkinnöistä.

– Puutteita on ollut. Vuonna 2007 eduskunnan oikeusasiamies totesi, että merkinnät ovat toistuvasti puutteellisia ja kehotti Valviran edeltäjää TEO:a (Terveydenhuollon oikeusturvakeskus) ryhtymään toimiin tilanteen parantamiseksi.

Henriksson toteaa, että tilanne on sittemmin jonkin verran parantunut. Kaiken kaikkiaan lääkärit vaikuttavat tekevän potilasasiakirjamerkinnät suhteellisen tunnollisesti. Eniten puutteita on yksin toimivien yksityislääkäreiden merkinnöissä.

Tarkemmat merkinnät ristiriitatilanteissa

Henriksson painottaa, ettei vaatimus riittävistä ja tarpeellisista potilasasiakirjamerkinnöistä tarkoita valtavan laajoja merkintöjä, vaan olennaisen tiivistämistä tiedoksi muillekin potilasta hoitaville sekä potilaalle itselleen.

– Normaalia laajempia merkintöjä päätösten perusteista tarvitaan silloin, kun hoitotilanteessa on ristiriitoja tai päädytään epätyypilliseen hoitoratkaisuun. Kun rajoitetaan potilaan itsemääräämisoikeutta, on tämä aina perusteltava.

Potilasasiakirjamerkintöjen tekeminen kuuluu kaikille terveydenhuollon ammattiryhmille.

– Esimerkiksi psykoterapeuteille tulee joskus koulutuksissa yllätyksenä, että heidänkin pitäisi potilasasiakirjoja laatia. Lääkäreille voi olla yllätys se, miten moni laki potilasasiakirjamerkintöjen tekemistä säätelee. Lainsäätäjä on selvästikin pitänyt asiaa hyvin tärkeänä.

Viime kädessä lainmukaisten ja ihan riittävän hyvien, ytimekkäiden merkintöjen tekeminen ei kuitenkaan Henrikssonin mukaan ole yleensä hankalaa.

– Eihän merkintöjä viranomaisia varten tehdä, vaan potilaan hyvän hoidon varmistamiseksi. Hyvät potilastietomerkinnät jäsentävät lääkärin omaakin ajattelua. Lisäksi ne palvelevat sekä potilaan että lääkärin oikeusturvaa.

Merkinnät voivat olla myös liian laajoja

Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä tietojen riittämättömyyden sijaan ongelmia on ollut liiallisen kirjaamisen kanssa.

– Merkittäviin puutteisiin törmää harvoin. Sen sijaan etenkin hoitotyössä kirjaukset ovat joskus liiankin laajoja. Kun hirveästi kirjataan, olennaisen löytäminen käy toisinaan hankalaksi, sanoo johtajaylilääkäri Vesa Kataja.

Ongelmia voivat aiheuttaa myös tietojärjestelmät.

– Moni sanoo yhä, että parhaiten potilaan tilanteesta saa selkoa tulostamalla kaikki hänestä kirjatut tiedot. Järjestelmät pitäisi saada palvelemaan käytännön työtä paremmin.