Suomi ei olekaan tasa-arvoisen terveydenhuollon mallimaa. Terveydenhuoltoon on luotu hyvien tavoitteiden sivutuotteena yllykkeitä, jotka suosivat hyväosaisia, arvostelee LT, dosentti Ilmo Keskimäki. Painoa hänen sanoilleen antavat kaksi professorinvirkaa.

- Kun olen ottanut asian puheeksi lääkärikollegojen kanssa, ovat monet heistä loukkaantuneet ammattikunnan puolesta. He ovat jotenkin ajatelleet, että minä arvostelen lääkärien työtä, toteaa Ilmo Keskimäki. Hän on Tampereen yliopiston terveydenhuoltotutkimuksen professori ja tutkimusprofessori Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksessa.

- Todellisuudessa terveydenhuollon epätasa-arvo on rakenteellinen kysymys. Niin vain on käynyt, että terveydenhuollon palveluja käyttävät eniten hyväosaiset.

Keskimäen mukaan toinen myytti on, että suomalainen hyvinvointivaltio olisi jotenkin erityisen avokätinen. Kuitenkin EU:ssa Suomi on keskikastia, jos tarkastellaan sitä, kuinka paljon kussakin maassa on panostettu aineellisia voimavaroja terveydenhuoltoon tai sosiaaliturvaan.

Suomessa lääkäripalvelujen käyttö on jakaantunut tuloryhmien kesken 1980-luvulta lähtien suurin piirtein vakiintuneesti. Sitä ennen tapahtui muutoksia tasa-arvon suuntaan: sekä sosiaaliset että alueelliset erot palvelujen käytössä pienenivät.

- Ongelma ei olekaan siinä, että meillä eriarvoisuus palvelujen käytössä erityisesti kasvaisi, vaan että järjestelmä on ikään kuin piintyneesti eriarvoinen. Muissa OECD-maissa palvelujen käyttö jakaantuu meitä tasa-arvoisemmin.

Kansainvälisen tutkimuksen mukaan ylempiä sosiaaliryhmiä suosivat eniten Suomi, Yhdysvallat ja Portugali.

Rahoitusmalli vääristää järjestelmää

Melkein kaikista muista maailman maista Suomi eroaa, kun tarkastellaan terveydenhuollon rahoitusta. Monikanavaisuus on suomalainen erityispiirre: Suomessa on julkinen kunnallinen terveydenhuoltojärjestelmä, mutta yhteiskunnan rahoitusta ohjataan myös kahteen muuhun rinnakkaiseen järjestelmään, yksityispalveluihin ja työterveydenhuoltoon.

- Ehkä Suomi sitten tietää muita maita paremmin, kuinka tämä asia on syytä järjestää, Keskimäki ironisoi.

- Tällainen käytäntö on vääristänyt palvelujärjestelmän rakennetta. Nyt erikoissairaanhoidon avopalvelut pyörivät suurelta osin yksityissektorin kautta.

Keskimäen mukaan tästä seuraa luonteva kysymys. Miten erikoissairaanhoidon avopalvelut voidaan turvata myös niille, joilla ei ole varaa yksityislääkäriin?

- Nelisenkymmentä vuotta voimassa ollutta Kela-korvausten järjestelmää on vaikea noin vain muuttaa. Mutta eihän tilanne voi olla normaali, kun julkiselle puolelle ei ole luotu vastaavia erikoissairaanhoidon palveluja, joista yksityinen sektori nyt kuittaa Kela-korvauksia.

- Professori

Martti Kekomäki

on puhunut elinkeinotuesta. Ehkä näin voikin ajatella, varsinkin kun sektorin tuotanto- ja omistusrakenne on muuttunut.

Suomiko panostaa hyvinvointiin?

Suomi ei sijoitu Euroopan unionin kärkimaiden joukkoon myöskään tarkasteltaessa julkiseen terveydenhuoltoon käytettyä rahasummaa. Silti kotimaisessa keskustelussa muistetaan usein mainita, että Suomi panostaa hyvinvointiin (ja verottaa rajusti).

- Keskivaiheilla tai vähän keskitason alapuolella ollaan, professori Ilmo Keskimäki korjaa vääriä mielikuvia.

- Tämä taas johtuu osittain siitä, että terveydenhuollon henkilöstön palkat ovat Suomessa pienemmät kuin EU-maissa keskimäärin.

Lääkäritiheydessä Suomi sijoittuu EU-maiden keskikastiin. Useimmista muista maista Suomi sen sijaan eroaa hoitohenkilökunnan tehtävien laaja-alaisuudessa.

- Suomen työnjaossa ei ole tässä mielessä ongelmaa. Voidaan hyvin kysyä, eikö muissakin EU-maissa olisi jo aika siirtyä käytäntöön, jossa hoitajien tehtäviä laajennetaan.

Tasa-arvo on silti yhteinen tavoite

Entä tasa-arvo terveydenhuollon tavoitteena - onko se ongelmaton? Pitäisikö kaikkien todella olla samalla viivalla terveydenhuollon palvelujen käyttäjinä vai onko hyväksyttävä tietty määrä eriarvoisuutta?

- No, ainakin Suomen perustuslaki lähtee siitä, että kansalaiset ovat yhdenvertaisia. Siinä mielessä asia on selvä. Myös laki potilaan oikeuksista lähtee tasa-arvoisuudesta. Samoin kaikissa terveyspoliittisissa tavoitteissa asetutaan kannattamaan tasa-arvoa, professori Keskimäki vastaa hieman provokatoriseen kysymykseen.

- Tasa-arvotavoitteella on vahva lainsäädännöllinen pohja ja asiasta vallitsee myös laaja poliittinen konsensus. Sitä paitsi EU:n sopimuksissa todetaan, että eurooppalaiset terveydenhuoltojärjestelmät perustuvat solidaarisuuden ja oikeudenmukaisuuden tavoitteille. Toisin sanoen kun vaaditaan tasa-arvoa, niin vaatijoilla on, mihin nojata.

Keskimäen mielestä viime vuosikymmeninä tehdyt terveydenhuollon suuret uudistukset, sairausvakuutusjärjestelmä, terveyskeskukset ja työterveyshuolto, ovat uudistuksina palvelleet periaatteessa tasa-arvon tavoitetta. Kuitenkin järjestelmän kokonaisuuteen on syntynyt elementtejä, jotka vievät tasa-arvotavoitteelta pohjaa pois.

- Kun luotiin terveyskeskusjärjestelmää, ei mietitty sitä, miten se niveltyy aikaisempaan sairausvakuutusjärjestelmään.

Keskimäki muistuttaa, että myöskään työterveyshuolto ei toimi kuten sen alun perin ajateltiin toimivan. Sen piti olla pitkälti ennaltaehkäisevä järjestelmä, mutta siitä onkin tullut eräänlainen luontoisetu, joka ei niinkään ehkäise sairauksia ennalta, vaan tarjoaa sairaanhoitopalveluja. Näin työelämässä oleville ja suhteellisen hyväosaisille on syntynyt oikeastaan kolminkertainen palvelujärjestelmä: heidän ulottuvillaan on yksityinen sairaanhoito, työterveyshuolto ja vielä julkinen terveydenhuoltokin.

- Toisin sanoen tavoitteet ovat olleet hyviä, mutta sivutuotteena on syntynyt vääränlaisia insentiivejä eli yllykkeitä, jotka suosivat hyväosaisia.

Hajautettu järjestelmä ei toimi

Perusterveydenhuollon asemasta viime aikoina käytyyn keskusteluun professori Keskimäellä on selvä kanta.

- Jos perusterveydenhuoltoon panostettaisiin enemmän, se parantaisi lääkärien työskentelyoloja ja nostaisi terveyskeskukset uudelleen kiinnostavaksi työpaikaksi.

Keskimäen mielestä terveyskeskusten ongelmiin on merkittävänä syynä vuoden 1993 valtionosuusuudistus, jossa valtakunnallista suunnittelujärjestelmää purettiin ja kuntien harkintavaltaa lisättiin.

- Tuloksena meillä on maailman desentralisoiduin järjestelmä, jossa voimavaroja suunnataan paikallisesti ilman isompaa koordinaatiota. Tuloksena tasapaino erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä on järkkynyt edellisen hyväksi ja jälkimmäisen tappioksi.

Väitettään Keskimäki todistaa tutkimustuloksilla: potilastyytyväisyys on erikoissairaanhoidossa pysynyt hyvänä, mutta perusterveydenhuollossa se on vähentynyt. Keskimäki toteaakin olevansa professori

Jussi Huttusen

kanssa samaa mieltä siitä, että tiukka jako erikoissairaanhoitoon ja perusterveydenhuoltoon on ollut virhe.

- Yhteistyön lisääminen ja tiukan sektorirajan hävittäminen on perusteltua. Monin paikoin näin jo tapahtuukin, Keskimäki arvioi.

Mistä lähetteet tulevat?

Hyväosainen menee yksityislääkärin vastaanotolle, ja sinne pääsee mutkattomasti. Tämä heijastuu myös sairaaloihin.

- Joidenkin elektiivisten toimenpiteiden, kuten kohdunpoiston tai kaihileikkausten, lähetteet tulevat valtaosin yksityislääkäreiltä. Muutama vuosi sitten peräti 70-80 % kohdunpoistoleikkauksista tehtiin potilaille, joiden lähetteen oli kirjoittanut yksityislääkäri.

Keskimäki ei ihmettele tätä, koska julkisessa terveydenhuollossa ei juuri ole tarjota gynekologian avopalveluja. Ylimpään tuloviidennekseen kuuluville tehdään tämän seurauksena parikymmentä prosenttia enemmän kohdunpoistoleikkauksia kuin alimpaan viidennekseen kuuluville.

- Sepelvaltimoleikkausten määrä on 1980-luvulta lähtien moninkertaistunut. Ne jakaantuvat nykyään tasa-arvoisemmin eri tuloluokkien kesken, mutta tarpeeseen verrattuna selvä epätasa-arvo on yhä olemassa.