Ajan­kohtai­sta

Syövästä parantunut potilas lisää kliinikon kokemusta

Syövänhoidon räätälöinti helpottuu geenitiedon myötä, mutta ylilääkäri Petri Bonon mukaan kliinikon työ tulee säilyttämään arvonsa aina. Parantuneet syöpäpotilaat antavat lääkärille tärkeää kokemusta.

Kuvio 1
Kuvio 1 http://www.laakarilehti.fi/pics/pbo.jpg

Kuin ihmeen kaupalla syövän selättäneiden potilaiden tarinat herättävät kiinnostusta, mutta mistä ihmeparantumisissa on oikeastaan kyse?

HUS:n medisiinisen tulosyksikön vastaava ylilääkäri Petri Bono jakaa ta­paukset kolmeen ryhmään.

Erittäin harvinaisia ihmeparantumisia ovat ne tapaukset, joissa tauti lähtee pienenemään spontaanisti. Potilaasta voi tuntua melkein ihmeeltä myös perinteisen sytostaattihoidon hyvä teho lymfooman hoidossa.

Jotkut potilaat saavat uusista täsmälääkkeistä tutkimuksissa havaittua pidemmän vasteen.

– Tällaisia tapauksia tulee vastaan ­aina välillä. Esimerkiksi jos täsmälääkkeen pitäisi antaa potilaalle aikaa taudin etenemiseen kahdeksan kuukautta, joillakin tauti etenee kahdessa kuukaudessa ja joillekin tulee poikkeavan pitkä, vuosia kestävä vaste, Bono sanoo.

Erityisen hämmästyttäviä vasteita on saatu esimerkiksi imatinibilla, maha-suolikanavan sarkoomaa (GIST) ja kroonista myeloidista leukemiaa (KML) sairastavilla potilailla.

Imatinibi on tyrokinaasin estäjä, joka haittaa syöpäsolujen lisääntymistä. Suurin osa lääkkeellä hoidettavista KML-potilaista ei enää kuole tautiinsa.

Pitkiä vasteita nähdään myös etäpesäkkeisissä keuhko-, suolisto- ja rintasyövissä, erityisesti potilailla, joiden kasvaimesta löytyy täsmähoidon mahdollistava geenimuutos.

– Vaste voi kestää jopa 5–8 vuotta. Ongelmana on, miten saada vaste säilymään eli kuinka vältetään resistenssin kehittyminen, Bono sanoo.

Täsmälääkkeestä 
voi olla moneksi

Suomessa käytössä ovat sellaiset täsmälääkkeet, joilla on osoitettu olevan elinaikahyötyä. Lääkkeiden potilaskohtaista vaikuttavuutta arvioidaan ennen hoidon aloittamista geenitesteillä.

Esimerkiksi levinnyttä rintasyöpää sairastavia potilaita, joiden kasvaimesta löytyy HER-2-mutaatio, hoidetaan meillä aina trastutsumabilla, ja suurin osa potilaista hyötyy lääkkeestä. Sen vaikutus kohdistuu HER-2-geenin koodaamaan proteiiniin, jolloin syövän leviäminen ja uusiutuminen vähenevät.

Trastutsumabi saattaa auttaa muissakin syöpätyypeissä.

– Esimerkiksi maha-, keuhko- ja suolistosyövistä on hiljattain löydetty samaa geenimuutosta, Bono mainitsee.

Lääkkeiden käytön laajentamista uusiin syöpätyyppeihin hidastaa kuitenkin taloudellinen paine, sillä lääkkeet ovat kalliita. Avainasemassa on niiden potilaiden löytäminen, jotka hyötyisivät hoidosta.

– Jos yhdestä etäpesäkkeestä löytyy tietty geenimuutos, muissa etäpesäkkeissä voi olla muita muutoksia.

Kliinikon 
silmää tarvitaan

Mikä ratkaisee, paraneeko potilas syövästä vai ei? Bonon mukaan vastaus ­löytyy syövän biologiasta, siitä, mikä on syövän ajuri.

– Aina ei kuitenkaan tiedetä, mikä se on. Esimerkiksi saman kasvaimen eri alueista voi löytyä eri mutaatioita, eikä syövän kasvun aiheuttavan mutaation löytyminenkään takaa paranemista.

Hoidon henkilökohtainen räätälöinti helpottuu geenitiedon lisääntyessä, mutta Bono uskoo, että kliinikon työ ­tulee säilyttämään arvonsa aina.

– Syövän hoito ei ole mikään algoritmi, jonka tietokonekin voisi hoitaa. Lääkärin työhön kuuluu myös sen arvioiminen, missä vaiheessa hoito kannattaa aloittaa ja millä lääkkeellä.

Kliinikko saa paranevista potilaista tärkeää kokemusta.

– Vaikka käynnissä on laajoja tutkimuksia, joissa etsitään tiukkoja biomarkkereita syöpähoitojen vaikuttavuudelle, yksi merkittävä asia on silti kliinikolle tuleva näppituntuma: kuka hyötyy lääkkeestä?

Kokemuksen karttuessa kliinikon hoitava silmä ja kyky yhdistellä tietoa paranevat, mikä mahdollistaa geenitestauksen kanssa hoidon potilaskohtaisen kliinisen räätälöinnin.

Bono korostaa, että kehitteillä olevat geenitestit pitää tuoda käyttöön strukturoidusti.

– Täytyy luoda järjestelmä vaikuttavuuden seurantaan. Kaikkia geenimutaatioita ei voida hoitaa, sillä mutaatio ei ole synonyymi syövän kasvun ajuri­geenille. Lähestymistavan pitää olla tieteellinen ja hoitotuloksia on analysoi­tava tarkkaan vaikuttavuuden tarkistamiseksi.

Tappajasta krooniseksi sairaudeksi

Bonon mukaan syövässä ja sen paranemisessa on varmasti vielä sellaista, minkä roolia ei vielä tunneta. Esimerkiksi se, miksi kasvaimen eri alueissa voi olla eri mutaatioita.

– Vaikka genomia kuinka sekvensoidaan, se ei selitä kaikkea. Yksilöidyn hoidon tueksi tullaan tarvitsemaan ­useampien eri näytteiden analysointia.

Vielä pitkälti tuntemattomaksi ­alueeksi hän mainitsee resistenssimekanismit: miksi esimerkiksi melanoomapotilas hyötyy lääkkeestä vain seitsemän kuukauden ajan ja sen jälkeen täsmähoidon teho loppuu äkillisesti?

Petri Bono ei pidä syöpätautien täydellistä voittamista todennäköisenä, tai ainakin siihen menee useita vuosikymmeniä. Eteenpäin kuitenkin mennään.

– Lähempänä on se tilanne, jossa yhä useampi potilas tulee pärjäämään kroonisen syövän kanssa vuosikausia.

Immuuni­puolustuksen 
rooli on keskeinen

Onnistuneiden syöpähoitojen jälkeen viimeisten syöpäsolujen puhdistaminen jää elimistön omien puolustus­mekanismien tehtäväksi.

– Immuunipuolustuksen merkitys on aivan keskeinen. Useinkaan ei kaikkia syöpäsoluja saada tuhottua syövän kasvua estävillä tai syöpä­soluja tappavilla lääkkeillä, vaan siihen tarvitaan immuunipuolustuksen apua, toteaa immunologian professori Sirpa Jalkanen Turun yliopistosta.

Elimistön omaa puolustusmekanismia voidaan myös vahvistaa lääkkeillä, jotka estävät immuuni­puolustusta heikentävien solujen toimintaa tai lisäävät immuunipuolustusta aktivoivien solujen toimintaa. Tällaisia lääkkeitä on esikliinisessä ja kliini­sessä tutkimusvaiheessa useita.

– Jo pitkään käytössä olevista lääkkeistä esimerkiksi interferonit vaikuttavat myös immuunipuolus­tukseen. Melanooman hoitoon on äskettäin tullut uusi biologinen lääke, joka spesifisesti aktivoi immuuni­puolustusta.

Myös eturauhassyövän hoitoon hyväksytyn syöpärokotteen teho perustuu immuunisysteemin aktivointiin, jolloin se kykenee tunnistamaan ja tappamaan syöpäsolut.

Uusi melanoomalääke ipilibumabi toimii vasta-aineena sytotoksista T-lymfosyyttiantigeeni 4:ää (CTLA-4) vastaan. Lääkkeen käyttöalueen laajentamista eturauhas- ja keuhkosyövän hoitoon kokeillaan.

– Yleensä näillä uusilla lääkkeillä, kuten tällä melanoomalääkkeellä, 
on tarkat käyttöindikaatiot, mutta 
ne voivat muuttua, kun käytöstä ja toimivuudesta saadaan lisää kokemusta, Jalkanen sanoo.

Geenitieto tarkentaa syöpähoitoa

Syöpäpotilaan hoitovasteeseen vaikuttavat paitsi varsinaisten syöpägeenien toiminta ja kasvaimen geenimuutokset, myös potilaan muu perimä.

Helsingin yliopiston farmako­genetiikan professori Mikko Niemi kertoo, että tutkimus potilaan omien geenien vaikutuksesta siihen, miten elimistö käsittelee lääkettä, on pisimmällä postmenopausaalisessa rinta­syövässä. Sen hoidossa käytetyn tamoksifeenin teho näyttäisi selittyvän osin geneettisillä tekijöillä.

– 2–3 prosentilta suomalaisista puuttuu geeni, joka vaikuttaa tamoksifeenin aktivaatioon. Heillä lääkkeen teho jää muita heikommaksi, Niemi sanoo.

Tamoksifeenin tehosta kertova geenitesti on jo kliinisessä käytössä. Jos testin mukaan tamoksifeenin teho uhkaa jäädä tavallista heikommaksi, voidaan potilaan hoitoon valita toinen lääke.

Niemen tutkimusryhmässä selvitetään myös rintasyövän hoidossa käytettävien solun­salpaajien haittavaikutuksena esiintyvälle neutro­penialle altistavia tekijöitä. Tähänkin liittyvä geenitesti voisi Niemen mukaan olla kliinisesti käyttö­kelpoinen.

Niemi toivoo, että tulevaisuudessa geenitestit tulevat vaikuttamaan syöpähoitojen tehoon ja turvallisuuteen.

– Uskon, että muutaman vuoden kuluttua voidaan klinikassakin tutkia potilaan koko genomia. Vakavien sairauksien hoidon yksilöllisessä räätälöinnissä 
tullaan käyttämään hyväksi ­potilaan koko perimää.

Tiina Lautala
Kuva: Mikko Käkelä

Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030