Suomeen tarvitaan terveydenhuollon organisaatioiden sisäinen haittatapahtumien ja läheltä piti -tilanteiden raportointijärjestelmä. Analysointi ja raportointi parantavat potilasturvallisuuskulttuuria, koska ne nostavat ongelmat näkyviksi. Tällöin pulmiin on helpompi puuttua.

- Syyllisiä ei pidä etsiä, vaan tavoitteina ovat avoimuus ja virheistä oppiminen. Potilasvakuutuskeskuksen, valvontaviranomaisten, potilasasiamiesten ja organisaatioiden johdon saamia ilmoituksia ja kanteluja olisi hyvä analysoida, ettei samoja virheitä toistettaisi tulevaisuudessa, totesi lääkintöneuvos

Erna Snellman

sosiaali- ja terveysministeriöstä Pohjolan lääkäripäivillä.

Ministeri

Hyssälä

asetti vuonna 2006 kolmivuotisen potilasturvallisuuden ohjausryhmän, jonka tehtävänä on muun muassa edistää haittatapahtumien avointa käsittelyä ja laatia potilasturvallisuuden edistämisen toimintaohjelma. Ryhmä jätti äskettäin esityksen siitä, että potilasturvallisuus sisällytettäisiin terveydenhuoltolakiin ja asetukseen.

- Lähtökohtana on ollut se, että terveydenhuolto rinnastetaan muihin suuren riskin aloihin, kuten työhön ydinvoimaloissa ja lentämiseen. Terveydenhuolto voisi ottaa oppia näiden alojen laadunvalvonnasta, Snellman huomautti.

Mallia liikennevahinkojen tutkinnasta

Kuopion yliopistollisessa sairaalassa testataan nyt vakavien vahinkojen selvittämisessä mallia, joka on alun perin kehitetty liikennevahinkojen tutkimiseen.

- Lääkärit pitää saada mukaan potilasturvallisuustyöhön, sillä heillä on pitkän koulutuksen vuoksi kokonaisnäkemys turvallisuusasioista. Lääkärit ovat tiimien johtajia, ja ryhmän henki on pitkälti kiinni heistä, Snellman painotti.

Snellmanin mielestä lääkärien koulutukseen pitää saada vastedes turvallisuus- ja laatuasioita. Tähän asti turvallisuuden ja hyvän laadun kehittäminen ovat saaneet koulutuksessa vähän sijaa.

- Turvallisuustyössä täytyy kiinnittää entistä enemmän huomiota potilaan rohkaisemiseen. Hänen pitää uskaltaa kysyä, miksi näitä toimenpiteitä tehdään. Potilaan antamalla informaatiolla saattaa olla ratkaiseva merkitys hänen henkensä pelastamiselle.

TEO lisää ennakoivaa ohjausta

TEO:n ylilääkäri

Markus Henriksson

tähdensi, että kanteluista tehdyistä valvontaratkaisuista pitää ilman muuta ottaa oppia, mappi ö:hön ne eivät saa joutua. Hän peräänkuulutti entistä aktiivisempaa yhteistyötä viranomaisten kesken potilasturvallisuusasioissa.

- On hyvä, että TEO:n ja lääninhallitusten yhteistyö voimistuu vastedes entisestään. TEO:n yhtenä tehtävä on pyrkiä yhtenäistämään lääninhallitusten toimintakäytäntöjä.

Terveydenhuollon kantelujen ja muiden valvonta-asioiden määrä on kasvanut jatkuvasti. Viime vuonna TEO:lle tuli selvitettäväksi lähes 800 valvonta-asiaa.

- TEO:n on lisättävä tulevaisuudessa ennakoivaa valvontaa ja ohjausta. Valvonnan rooli on tärkeä edistettäessä potilasturvallisuutta. Merkittäviä potilasturvallisuutta parantavia tekijöitä ovat myös terveydenhuollon henkilöstön koulutus ja se, että organisaatiot valvovat itse itseään.

Potilasasiakirjojen merkintöjä tarkennettava edelleen

Oulun lääninhallitus haluaa panostaa tänä vuonna erityisesti terveydenhuollon organisaatioiden ennakoivaan valvontaan. Lääninlääkäri

Hannele Havanka

Oulun lääninhallituksesta korosti, että tavoitteena on ehkäistä virheellisiä, epäasianmukaisia tai huonolaatuisia palvelu- ja hoitokäytäntöjä sekä vähentää kantelujen määrää.

- Potilasasiakirjojen merkinnöissä on edelleen runsaasti puutteita, vaikka näistä asioista on olemassa sekä säännöksiä että yksityiskohtaisia ohjeita. Myös koulutusta on järjestetty paljon potilasasiakirjoihin liittyvistä asioista terveydenhuollon ammattihenkilöille, Havanka mainitsi.

Hänen mukaansa puutteita on ilmennyt muun muassa hoidon tarpeen arvioinnissa, hoidon suunnittelussa, tehdyissä tutkimuksissa, hoidon toteuttamisessa ja potilaan informoinnissa.

- Joskus on tullut ilmi, että vastaanottokäynnistä ei ole tehty lainkaan merkintöjä. Potilasturvallisuuden kannalta on erityisen huolestuttavaa se, että lääkkeiden määräämiseen liittyvissä merkinöissä on puutteita. Niistä ei aina esimerkiksi ilmene se, kuka on tehnyt merkinnät. Potilasasiakirjoista puuttuvat monesti merkinnät potilaan kanssa käydyistä keskusteluista.