Viiden kysymyksen taktiikalla
Ylidiagnostiikkaa ja ylihoitoa voi hillitä pysähtymällä hetkeksi ennen päätöksentekoa.
– Medikalisaatiotyöryhmään osallistuminen oli ihana huipennus ylidiagnostiikan ja ylihoidon vastaiselle työlle. Onneksi nykyään ei tarvitse enää vakuutella ilmiön olemassaoloa, sanoo porilainen yleislääketieteen erikoislääkäri, LT Seija Eskelinen.
– Glukosamiini tai kondroitiini ei vaikuta nivelrikkokipuun tai toimintakykyyn lumelääkettä enempää, mutta silti niitä määrätään, Eskelinen toteaa.
Koronaviruspandemian vuoksi julkisiin palveluihin kohdistuu entistä enemmän säästöpaineita. Suomen talouskasvun arvioidaan olevan selvästi alijäämäinen vielä 2020-luvun puolivälissä.
Jokaisen lääkärin olisi tässä kohtaa hyvä miettiä, löytyykö omissa toimintatavoissa viilaamisen varaa, sanoo yleislääketieteen erikoislääkäri, LT Seija Eskelinen. Ylidiagnostiikka ja ylihoito lisäävät turhaan terveydenhuollon kuluja, ja mikä vielä merkittävämpää, saattavat aiheuttaa haittoja potilaille.
Potilaan esittämän tutkimus- tai lääkepyynnön torjuminen heikentää tutkimuksen mukaan potilastyytyväisyyttä, mutta vähemmän silloin, kun potilas asioi tutulla lääkärillä. Korkeasti koulutettujen ja lääketieteeseen epäilevästi asennoituneiden kohdalla pyynnön torjuminen heikentää tyytyväisyyttä voimakkaammin.
– Keskustelua voi kuitenkin harjoitella. Oppiportissa on esimerkiksi kurssi nimeltä Perusteltu laboratoriotutkimusten käyttö. Siinä pohditaan tilanteita, jossa lääkärillä ja potilaalla on eri näkemys. Harjoittelu olisi tärkeää aloittaa jo perusopinnoissa, vaikkakin aihe kolahtaa kunnolla usein vasta oman kokemuksen myötä, Eskelinen kertoo.
Nivelrikkotuote tehoaa kukkaroon
Liikatekemisen torjunta ottaa oman aikansa vastaanotolla.
– Laboratoriolähetteeseen saa nopeammin valittua vaikka mitä tutkimuksia kuin selittää potilaalle, miksi niistä ei ole hyötyä. Helpompaa on myös suositella hoitoa kuin rajoittaa.
Eskelinen kertoo itse esimerkiksi määränneensä melatoniinia iäkkään unihäiriöihin, vaikka näyttö tehosta oli vaatimatonta.
– Toisaalta päästiin eroon bentsodiatsepiineista. Asiat ovat suhteellisia.
Haitalliseksi osoitetusta hoidosta luovutaan herkemmin kuin melko turvallisesta mutta tehottomasta. Niistäkin voi kuitenkin aiheutua haittaa. Esimerkiksi glukosamiinin ja kondroitiinin vaikutus nivelrikkopotilaan kipuun tai toimintakykyyn ei eroa lumelääkkeestä, mutta silti niitä määrätään.
– Mielestäni tästäkin tulisi tehdä Vältä viisaasti -suositus. Reseptien uusimisrumba on melkoinen, ja vanhusten lääkelistat ovat muutenkin usein pitkiä. Tehoamattomien aineiden vaikutus kohdistuu vain kukkaroon. Liikuntaharjoitteluun opastaminen sen sijaan olisi vaikuttavaa.
Vältä viisaasti -suositukset ovat kotimaisia versioita kansanvälisen Choosing wisely -organisaation "Do not do" -ohjeista. Vuodesta 2012 toiminut Choosing wisely on koonnut satoja esimerkkejä tutkimuksista, hoidoista ja toimenpiteistä, joille ei löydy vahvaa, puoltavaa tutkimusnäyttöä.
Choosing Wisely on myös kehittänyt kuluttajille puhelinsovelluksen, jossa kerrotaan noin sadasta yleisimmästä tilanteesta, jossa ylidiagnostiikan ja ylihoidon riski on suuri. Lääkärien listat löytyvät samasta sovelluksesta.
CRP hivuttautui automaatioksi
Suomessa Vältä viisaasti -suositusten laatiminen aloitettiin Käypä hoito -suositusten pohjalta. Seija Eskelinen kiittelee tärkeää työtä, mutta muistuttaa, että vastaanotoilla kohdataan paljon tilanteita, joihin ei ole olemassa Käypä hoito -suositusta. Työtä olisi siis laajennettava erikoislääkäriyhdistysten ehdotusten suuntaan.
– Esimerkiksi Yleislääketieteen yhdistys pystyi nopeasti laatimaan seitsemän perusteltua ehdotusta vastauksena Duodecimin kyselyyn, yhdistyksen puheenjohtajana toiminut Eskelinen kertoo.
Erikoislääkäriyhdistysten, Käypä hoito -työryhmien ja yksittäisten lääkärien lisäksi jokainen työyhteisö voi kantaa kortensa kekoon. Aihe nousee Eskelisen mukaan työpaikoilla kuitenkin tapetille vasta, kun konsultit marssivat sisään ja säästökohteita aletaan kiireesti etsiä.
– Työpaikoilla täytyisi tarkastella myös hoitajien roolia. Esimerkiksi joissakin päivystyspisteissä hoitajat mittauttavat nielukivun yhteydessä automaattisesti CRP:n, vaikka siitä ei ole hyötyä. Tästä on Vältä viisaasti -suosituskin.
Eskelinen on työskennellyt pitkään ylidiagnostiikan ja ylihoidon esiin nostamiseksi. Paljon on parissakymmenessä vuodessa muuttunutkin. Esimerkiksi pienten lasten vanhemmat tiedostavat jo haitat, joita liittyy korvatulehduksen antibioottihoitoon.
Nyt Seija Eskelisen mukaan olisi taas laitettava isompi vaihde päälle.
Vältä viisaasti kansalaisversioksi?
Seija Eskelinen toivoo, että Vältä viisaasti -suositukset saisivat enemmän näkyvyyttä. Hänen mielestään ne tulisi nostaa näkyvämmin Terveysporttiin ja integroida paremmin Lääkärin käsikirjaan. Hän toivoo myös, että Duodecim pyytäisi suositusehdotuksia erikoislääkäriyhdistyksiltä.
Lisäksi suosituksista tarvittaisiin yleistajuiset potilasversiot helpottamaan keskustelua vastaanotoilla.
– Olen samaa mieltä Seija Eskelisen kanssa, että näkyvyys on Vältä viisaasti -suosituksille kaikki kaikessa. Suositukset näkyvät Terveysportin hakutuloksissa, mutta siellä on niin paljon sisältöä, ettei oikein voi vaikuttaa siihen, miten ne nousevat, vastaa Käypä hoito -päätoimittaja Jorma Komulainen.
Uusista välttämissuosituksista ei tiedoteta kuten Käypä hoito -suosituksista, mutta niistä kerrotaan satunnaisesti Aikakauskirja Duodecimissa.
Suositusten aiheita on Komulaisen mukaan pikkuhiljaa laajennettu Käypä hoidon ulkopuolelle.
– Olemme pyytäneet ehdotuksia erikoislääkäriyhdistyksiltä, ja joitakin olemme toteuttaneetkin. Näitä on myös edelleen työpöydällä. Toivottavasti tämä tulee jatkossa olemaan näkyvämpi osa toimintaamme.
Komulainen haluaisi ehdottomasti panostaa suositusten kansalaisversioihin, jos työhön olisi resursseja. Choosing Wiselysta olisi paljon opittavaa.
Potilas- tai kansalaisversioille olisi Komulaisenkin mukaan mitä ilmeisimmin suurta kysyntää.
– Aloittaessamme Vältä viisaasti -työn vuonna 2016 mietimme, ettei kannata tehdä suositusta antibiooteista virustulehduksessa, sillä kaikkihan asian tietävät. Kysyimme pari vuotta sitten Lääkäripäivillä aiheita, ja ylivoimaisesti toivotuin oli antibioottien välttäminen ylähengitystieinfektioissa. Teimme siitä sitten suosituksen. Ilmeisesti lääkärit kokevat, että heidän on helpompi toimia, kun asiasta on mustaa valkoisella.
Komulainen uskoo, että ylidiagnostiikkaa ja ylihoitoa voidaan jarruttaa myös laatimalla ja perustelemalla hoitosuositukset viisaasti.
– Tähän on viime vuosina kiinnitetty erityistä huomiota. Vältä viisaasti -työssä mennään pienehköllä volyymillä, mutta työ ei tule häviämään mihinkään. Toivottavasti nähdään vielä vilkkaampia aikoja.
Kysy itseltäsi nämä, ennen kuin toimit:
1. Tarvitseeko potilaani oikeasti tätä tutkimusta, hoitoa tai toimenpidettä?
2. Mitkä ovat tämän testin, hoidon tai toimenpiteen riskit ja huonot puolet?
3. Mitkä ovat mahdolliset haittavaikutukset?
4. Onko olemassa yksinkertaisempia, turvallisempia vaihtoehtoja?
5. Mitä tapahtuu, jos en tee mitään?
Lähde: Choosingwisely.org
