Lääkettä määrättäessä olennaisinta on valita oikea lääke oikeaan indikaatioon potilasturvallisuus huomioiden. Jos yhtä tehokkaita ja turvallisia vaihtoehtoja on useita, ympäristövaikutus voisi olla päätöksenteon yksi osatekijä.

Ympäristötietoisuus ja huoli ympäristöön liittyvistä asioista lisääntyvät myös lääkemaailmassa. Toistaiseksi uutiskynnyksen ovat ylittäneet lähinnä lääkkeiden tuotantoon liittyvät asiat (1).

Lääkkeisiin liittyvien ympäristökysymysten ajatellaan helposti kuuluvan viranomaisille ja tilanteen korjaantuvan paremmalla valvonnalla. Aihe tulee kuitenkin lähelle myös lääkäreitä lääkkeiden määrääjinä ja potilaita niiden käyttäjinä. Vaikka lääkkeitä olisi määrätty oikeaan indikaatioon ja käytetty asianmukaisesti, voi niitä silti päätyä esimerkiksi jäteveteen vaikkapa virtsan tai pesuvesien mukana.

Lääkkeen ympäristöystävällisyyttä on vaikea määritellä ja luotettavaa tietoa kriteerin tueksi ei välttämättä ole, sillä vaikutukset riippuvat monista asioista ja pelkästään yhden lääkeaineen vaikutus ekosysteemiin vaatii pitkäaikaisia tutkimuksia.

Toksisuus, kumuloituminen ja käyttömäärä

EU:ssa lääkejäämien seuranta ympäristössä keskittyy lähinnä niiden pitoisuuksiin vesistöissä. Vesipuitedirektiivin tarkkailulistan perusteella monitoroidaan mm. diklofenaakin, 17-beta-estradiolin ja etinyyliestradiolin pitoisuuksia (2,3). Tarkkailulistalta aine voi periaatteessa siirtyä ns. prioriteettiaineeksi, jolle on määrätty ympäristölaatunormi (EQS) eli pitoisuus jota ei saa ylittää pintavedessä, sedimentissä tai eliöissä.

Ympäristövaikutusten arviointi on sisältynyt lääkkeiden myyntilupaprosessiin pakollisena vuodesta 2006 ja siihen liittyy Euroopan lääkeviraston EMA:n juuri päivitetty ohjeistus (4,5). Huomioitavaa on myös, että tiettyjen uusien terapiavalmisteiden tulee täyttää ympäristöriskin arvio GMO-lainsäädännön vaatimusten mukaisesti (6). Lisäksi EU:n uusi antibioottiresistenssin hallintaan pyrkivä toimintasuunnitelma listaa ympäristönäkökulman ja siihen liittyen kansainvälisen yhteistyön yhdeksi tavoitteekseen (7).

Ruotsia ja Hollantia on pidetty EU:ssa edelläkävijöinä lääkkeiden ympäristövaikutuksiin liittyvissä kysymyksissä ja käytänteissä. Ruotsissa lääkkeiden ja lääkeryhmien ympäristövaikutusten läpikäyminen aloitettiin jo 2004 ja vuoteen 2010 mennessä ne kaikki oli saatu käytyä läpi. Tiedot päivitetään kolmen vuoden välein.

Ympäristöriskiä arvioitaessa otetaan huomioon lääkemolekyylin toksisuus ihmiselle, sen kumuloituminen ympäristöön sekä myös lääkkeen käyttömäärä. Siten lääke, joka on ympäristön kannalta haitallinen, mutta jota käytetään vain hyvin vähän, voi saada vähäisemmän haitan arvion kuin ympäristön kannalta vähemmän haitallinen, mutta jonka käyttömäärät ovat hyvin suuret. Ruotsissa asia on huomioitu läänitasolla.

Kipugeeli huuhtoutuu suoraan ympäristöön

Ympäristöarvion monimutkaisuutta voidaan havainnollistaa tarkastelemalla kahta tulehduskipulääkettä.

Sekä diklofenaakki että ibuprofeeni hajoavat ympäristössä, mutta diklofenaakki hitaammin, ja kummallakin on vain matala kertymisriski. Ibuprofeenin pääasiallinen haaste ympäristön kannalta ovat sen valtavat käyttömäärät. Se hajoaa kuitenkin kohtuullisen hyvin jätevedenpuhdistuksen biologisessa prosessissa, eikä sillä ole todettu yhtä laajoja vaikutuksia eliöstöön kuin diklofenaakilla. Sen sijaan diklofenaakkia ei pystytä poistamaan nykytavoin biologisilla jätevedenpuhdistamoilla, joten mm. iholle laitetut kipugeelien lääkeaineet huuhtoutuvat lähes sellaisinaan ympäristöömme.

Diklofenaakin huomattavasti vähäisemmän käyttömäärän takia Ruotsin viranomaiset ovat määrittäneet sille vähäisen ja ibuprofeenille keskisuuren ympäristöriskin. Diklofenaakkia harkitsevia kuluttajia kuitenkin kehotetaan mm. apteekeissa miettimään tuotteen tarpeellisuutta ennen ostopäätöstä.

Ensimmäisenä EU-maana Ruotsi onkin asettanut diklofenaakille ympäristölaatunormin mukaisen raja-arvon.

Ylipäätään lääkkeiden käytön katsotaan aiheuttavan vaikutuksia ympäristöön. Ongelmaksi voi tulla se, miten näitä asioita arvioidaan ja arvotetaan ja miten arviointikriteerit määritellään. Arvioinnin vaikeutta kuvastaa mm. se, että vesieliöpopulaatioihin kohdistuva lääkeaineen vesistöpitoisuuksia vastaava annos ja sen vaste riippuvat lajista, yksilön iästä ja kunnosta sekä ympäristön muusta laadusta.

Ympäristöön ja lääkkeisiin liittyvässä keskustelussa tarvitaan myös terveydenhuollon ammattilaisten asiantuntemusta.