1. Lääkärilehti
  2. Ajassa
  3. JAK:n estäjät haastavat nivelreuman biologiset lääkkeet
Tiede­pääkirjoitus 35/2017 vsk 72 s. 1827 - 1828

JAK:n estäjät haastavat nivelreuman biologiset lääkkeet

Kuvituskuva 1

Pia Isomäki

dosentti, osastonylilääkäri

TAYS Reumakeskus

Kuvituskuva 2

Heikki Valleala

dosentti, osastonylilääkäri

HYKS Reumaklinikka

   

Nivelreumaa hoidetaan ensisijaisesti perinteisten lääkkeiden yhdistelmällä, ns. REKO-yhdistelmähoidolla (metotreksaatti, sulfasalatsiini, hydroksiklorokiini ja pieniannoksinen prednisoloni). Biologiset reumalääkkeet tulivat käyttöön 2000-luvun alussa, ja niillä on mahdollista saavuttaa hyvä hoitovaste myös silloin, kun vaste perinteisiin reumalääkkeisiin on riittämätön. Pidempään käytettäessä parenteraalisesti annettavien, valkuaisainepohjaisten biologisten lääkkeiden teho saattaa kuitenkin heiketä, osittain lääkevasta-aineiden ilmaantumisen takia. Uusi lääkeryhmä, januskinaasin (JAK) estäjät, on vaikutusmekanismiltaan uudentyyppinen, suun kautta annettava vaihtoehto nivelreuman hoitoon.

Tulehdusreaktioita voimistavat sytokiinit ovat keskeisiä nivelreuman patogeneesissä (11 McInnes IB, Buckley CD, Isaacs JD. Cytokines in rheumatoid arthritis - shaping the immunological landscape. Nat Rev Rheumatol 2016;12:63–8.). Merkittävä osa sytokiineista aktivoi soluissa JAK-STAT-signalointireitin, joka välittää sytokiinin vaikutukset soluihin (22 Schwartz DM, Bonelli M, Gadina M, O’Shea JJ. Type I/II cytokines, JAKs, and new strategies for treating autoimmune diseases. Nat Rev Rheumatol 2016;12:25–36.). JAK:n estäjät ovat kemiallisia yhdisteitä, jotka sitoutuvat JAK-kinaasiin ja estävät sen toiminnan. Tietyn JAK:n esto johtaa samanaikaisesti usean sytokiinin vaikutuksen estymiseen, joten JAK:n estäjien vaikutukset ovat varsin laaja-alaiset (22 Schwartz DM, Bonelli M, Gadina M, O’Shea JJ. Type I/II cytokines, JAKs, and new strategies for treating autoimmune diseases. Nat Rev Rheumatol 2016;12:25–36.,33 Clark JD, Flanagan ME, Telliez JB. Discovery and development of Janus kinase (JAK) inhibitors for inflammatory diseases. J Med Chem 2014;57:5023–38.), toisin kuin biologisten lääkkeiden, jotka yleensä estävät yksittäisen sytokiinin toimintaa. Kemiallisen rakenteen vuoksi JAK:n estäjien valmistaminen on helpompaa ja edullisempaa kuin biologisten lääkkeiden.

JAK:n estäjät ovat teholtaan biologisten lääkkeiden veroisia.

Kaksi JAK:n estäjää, barisitinibi ja tofasitinibi, ovat äskettäin saaneet Euroopan lääkevirastolta myyntiluvan keskivaikean ja vaikean nivelreuman hoitoon potilaille, joille perinteiset reumalääkkeet eivät ole saaneet aikaan riittävää hoitovastetta tai jotka eivät siedä niitä. Faasin III tutkimusten perusteella nämä valmisteet ovat varsin tehokkaita nivelreumapotilailla, joilla vaste joko perinteisiin reumalääkkeisiin tai biologisiin lääkkeisiin on ollut riittämätön (22 Schwartz DM, Bonelli M, Gadina M, O’Shea JJ. Type I/II cytokines, JAKs, and new strategies for treating autoimmune diseases. Nat Rev Rheumatol 2016;12:25–36.). Niiden teho on vähintään yleisimmin käytettyjen biologisten lääkkeiden, TNF:n salpaajien, veroinen (44 Taylor PC, Keystone EC, van der Heijde D ym. Baricitinib versus placebo or adalimumab in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2017;376:652–62.,55 van Vollenhoven RF, Fleischmann R, Cohen S ym. Tofacitinib or adalimumab versus placebo in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2012;367:508–19.). Lisäksi ne ovat metotreksaattia tehokkaampia varhaisvaiheen nivelreumassa (66 Fleischmann R, Schiff M, van der Heijde D ym. Baricitinib, methotrexate, or combination in patients with rheumatoid arthritis and no or limited prior disease-modifying antirheumatic drug treatment. Arthritis Rheumatol 2017;69:506–17.,77 Lee EB, Fleischmann R, Hall S ym. Tofacitinib versus methotrexate in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2014;370:2377–86.). Tämä on merkittävä havainto, koska esimerkiksi TNF:n salpaajien teho yksinään käytettynä on metotreksaatin luokkaa. JAK:n estäjät näyttävät olevan tehokkaita myös monoterapiana.

Lue myös

JAK:n estäjien turvallisuusprofiili vaikuttaa samankaltaiselta kuin biologisten lääkkeiden (88 Winthrop KL. The emerging safety profile of JAK inhibitors in rheumatic disease. Nat Rev Rheumatol 2017;13:234–43.). Erona ovat kuitenkin poikkeavuudet eräissä veriarvoissa. JAK:n estäjiä saavilla voi hoidon aikana ilmetä lievää hemoglobiinitason laskua sekä lievää neutropeniaa. Merkittävää lymfopeniaa todettiin noin prosentilla tofasitinibia saaneista. Jotkin JAK:n estäjien haittavaikutuksista, kuten maksan transaminaasien ja veren rasva-arvojen nousu, ovat samankaltaisia kuin tosilitsumabihoidossa havaitut ja ne liittynevät interleukiini 6:n estoon. Riski sairastua bakteeri-infektioihin ei ole suurempi kuin biologisia reumalääkkeitä saaneilla, mutta sen sijaan herpesvirusten aktivoitumisen riski on suurentunut ja vyöruusun riski on noin kaksinkertainen verrattuna biologisia reumalääkkeitä käyttäneiden riskiin. Toistaiseksi ei ole viitettä siitä, että JAK:n estäjiin liittyisi malignisoitumisriskiä.

Miten JAK:n estäjät asettuvat suomalaiseen hoitokäytäntöön? Käyttöaihe mahdollistaa niiden käytön potilaille, jotka eivät ole saaneet riittävää vastetta REKO-yhdistelmähoitoon. Koska JAK:n estäjät ovat teholtaan biologisten lääkkeiden veroisia, niistä tulee todennäköisesti varteenotettava vaihtoehto näille potilaille. Etuina biologisiin lääkkeisiin verrattuna on anto suun kautta ja oletettavasti jonkin verran edullisempi hinta sekä se, että lääkevasta-aineita ei muodostu. Erilaisen vaikutusmekanisminsa ansiosta JAK:n estäjistä tulee myös vaihtoehto potilaille, jotka eivät ole saaneet riittävää hoitovastetta biologisista lääkkeistä. Tuoreen nivelreuman hoidossa uudet lääkkeet eivät todennäköisesti saa jalansijaa lähivuosina, koska merkittävä osa saavuttaa hyvän hoitovasteen REKO-yhdistelmällä, jonka kustannukset ovat huomattavasti pienemmät.

Kirjoittajat
Pia Isomäki
dosentti, osastonylilääkäri
TAYS Reumakeskus
Heikki Valleala
dosentti, osastonylilääkäri
HYKS Reumaklinikka
Kirjallisuutta
1
McInnes IB, Buckley CD, Isaacs JD. Cytokines in rheumatoid arthritis - shaping the immunological landscape. Nat Rev Rheumatol 2016;12:63–8.
2
Schwartz DM, Bonelli M, Gadina M, O’Shea JJ. Type I/II cytokines, JAKs, and new strategies for treating autoimmune diseases. Nat Rev Rheumatol 2016;12:25–36.
3
Clark JD, Flanagan ME, Telliez JB. Discovery and development of Janus kinase (JAK) inhibitors for inflammatory diseases. J Med Chem 2014;57:5023–38.
4
Taylor PC, Keystone EC, van der Heijde D ym. Baricitinib versus placebo or adalimumab in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2017;376:652–62.
5
van Vollenhoven RF, Fleischmann R, Cohen S ym. Tofacitinib or adalimumab versus placebo in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2012;367:508–19.
6
Fleischmann R, Schiff M, van der Heijde D ym. Baricitinib, methotrexate, or combination in patients with rheumatoid arthritis and no or limited prior disease-modifying antirheumatic drug treatment. Arthritis Rheumatol 2017;69:506–17.
7
Lee EB, Fleischmann R, Hall S ym. Tofacitinib versus methotrexate in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2014;370:2377–86.
8
Winthrop KL. The emerging safety profile of JAK inhibitors in rheumatic disease. Nat Rev Rheumatol 2017;13:234–43.

Etusivulla juuri nyt

Ajassa
Työterveyslaitoksen koronaohje: Tilanteet voivat muuttua nopeasti

Työpaikkojen kannattaa miettiä valmiiksi toimintatavat erilaisiin tilanteisiin, Työterveyslaitos muistuttaa.

Ajassa
Hakijamäärät lääkiksiin kasvoivat

Helsingin yliopistoon pääsi pienin osuus ensisijaisista hakijoista.

Ajassa
Koronavirus aiheutti ammattitaudin 26 työntekijälle

Lähes kaikki tapaukset ovat olleet terveydenhuollon työntekijöillä.

Ajassa
Terveyden edistämisen määrärahan haku alkoi

Tavoitteena on vähentää koronakriisin negatiivisia vaikutuksia.

Ajassa
Koronasovelluksen koekäyttö alkaa

Varsinainen käyttö alkaa syyskuussa.

Tieteessä
Oireisesta aikuisesta koronaviruksen jatkotartuntoja kouluympäristössä

THL selvitti kahdessa helsinkiläisessä koulussa todetun koronatartunnan altistukset ja jatkotartunnat.