1. Lääkärilehti
  2. Ajassa
  3. Kohti potilaskohtaista sepelvaltimotautiriskin arviointia
Tiede­pääkirjoitus 41/2016 vsk 71 s. 2547

Kohti potilaskohtaista sepelvaltimotautiriskin arviointia

Kuvituskuva 1

Petri Kovanen

professori, sisätautien erikoislääkäri

Wihurin tutkimuslaitos

petri.kovanen@wri.fi

Pohjois-Karjala-projektin menestystarina työikäisten miesten sepelvaltimotautikuolleisuuden voimakkaasta vähenemisestä on ainutlaatuinen ja maailmanlaajuisesti tunnettu. Vaikea hyperkolesterolemia johtui eläinrasvojen runsaasta käytöstä ja sen aiheuttamasta merkittävästä LDL-kolesterolitason noususta. Koska LDL-kolesterolitason nousu heijastui kokonaiskolesterolitason nousuna, kokonaiskolesterolin mittaaminen riitti sydän- ja verisuonitautivaaran arvioimiseen.

Nyt elämme uudessa asetelmassa. Vaikka väestön kokonaiskolesterolitaso onkin luokkaa 5 mmol/l, lipideissä saattaa silti vaania vaara. Ylipaino ja siihen liittyvä insuliiniresistenssi aiheuttavat rasva-aineenvaihdunnan monimutkaisen häiriön, joka heijastuu plasman kaikissa lipidiluokissa (11 Borén J, Matikainen N, Adiels M, Taskinen MR. Postprandial hypertriglyceridemia as a coronary risk factor. Clin Chim Acta 2014;431:131–42.). Niinpä kardiovaskulaaririskin arvioimiseksi tarvitaan nyt kokonaiskolesterolin, triglyseridien, HDL-kolesterolin ja LDL-kolesterolin määritykset. Lisätarkkuutta tuo aboB:n mittaus (22 Kovanen PT, Jauhiainen M. Coronary heart disease prediction: Apolipoprotein B shows its might again--but still in vain? Eur J Prev Cardiol 2015;22:1317–20.). Insuliiniresistenssin seurauksena triglyseridien pitoisuudet suurenevat. Toisaalta hyvän HDL-kolesterolin pitoisuus pienenee. LDL-kolesterolitaso puolestaan nousee vain vähän, sillä LDL-hiukkasista tulee pienikokoisia. Pienet LDL-hiukkaset ovat ärhäkkäitä tarttumaan valtimon seinämään. Ylipainoon liittyvä triglyseridi-HDL-LDL-triadi on erittäin aterogeeninen, ja sitä onkin kutsuttu "kohtalon kolmioksi".

Riskin arvioimiseksi kokonaiskolesterolin määritys ei enää riitä.

Suomessa käytössä oleva sydän- ja verisuonisairauksien kokonaisriskin arviointimenetelmä antaa vaaran asteesta varsin luotettavan arvion. FINRISKI-laskuri (www.thl.fi/finriski-laskuri) arvioi 30–64-vuotiaan miehen ja naisen riskiä sairastua tai kuolla sydäninfarktiin tai aivohalvaukseen seuraavien 10 vuoden aikana. Laskuri on ollut jo laadittaessa ajan hermolla, sillä se ottaa huomioon myös HDL-kolesterolitason ja diabeteksen. Lisäksi geeniperimän vaikutus huomioidaan kysymällä, onko jompikumpi vanhemmista sairastanut sydäninfarktin.

FINRISKI-laskurissa päätetapahtumana on valtimosairaustapahtuma riippumatta siitä, onko seurauksena kuolema vai ei (33 Vartiainen E, Laatikainen T, Peltonen M, Salomaa V. Verisuonisairauksien riskiarvio riippuu menetelmästä: vertailussa FINRISKI, SCORE ja Framingham. Suom Lääkäril 2010;23:2079–82.). Siksi se on herkempi varoittamaan vaarasta kuin eurooppalainen Score-riskilaskuri (www.heartscore.org), jossa mitataan vain valtimosairauskuoleman riskiä. Kummankin laskurin ongelmana on kuitenkin se, että ne arvioivat riskiä vain seuraavien 10 vuoden aikana. Niinpä ne saattavat näyttää vihreää valoa naisille ja erityisesti nuorille henkilöille, vaikka lipidiarvot ja muut kokonaisriskiä määräävät tekijät olisivat voimakkaastikin suurentuneet. Tämä ongelma on otettu huomioon uudessa eurooppalaisessa kardiovaskulaaririskin arvioinnin ohjeistuksessa, johon sisältyy myös elämänmittaisen vaaran arviointi (44 Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S ym. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Atherosclerosis 2016;252:207–74.). Toivottavasti myös FINRISKI-laskuriin tulee mukaan tämä tärkeä ominaisuus.

Lue myös

Uuttakin on tulossa yksilöidyn riskin arvioinnin tueksi. Plasman lipidomiikka-analyysit ovat tuoneet yllättävää lisätarkkuutta sepelvaltimotaudin ennustemittarien arsenaaliin. Tänä vuonna julkaistussa suomalaislähtöisessä tutkimuksessa havaittiin, että erityisesti plasman seramidit ennustavat sepelvaltimotautikuolemaa sekä stabiilia sepelvaltimotautia sairastavilla että sepelvaltimotautikohtauksen saaneilla potilailla (55 Laaksonen R, Ekroos K, Sysi-Aho M ym. Plasma ceramides predict cardiovascular death in patients with stable coronary artery disease and acute coronary syndromes beyond LDL-cholesterol. Eur Heart J 2016;37:1967–76.). Uunituoreessa suomalais-kansainvälisessä tutkimuksessa yhdistettiin geneettinen riskipistemäärä yleisesti käytettyihin, perinteisiin riskitekijöihin nojaaviin riskimittareihin (66 Abraham G, Havulinna AS, Bhalala OG ym. Genomic prediction of coronary heart disease. Eur Heart J, verkossa ensin 21.9.2016. pii: ehw450.). Tutkijat pystyivät tarkentamaan erityisesti yli 60-vuotiaiden sepelvaltimotautiriskin ennustetta. Genomin laajuinen riskitieto ja kliininen tieto siis täydentävät toisiaan ja auttavat saavuttamaan entistä parempia potilaskohtaisia hoitotuloksia (77 Natarajan P, O’Donnell CJ. Reducing cardiovascular risk using genomic information in the era of precision medicine. Circulation 2016;133:1155–9.).

Mutta uutuuksien klinikkaan rantautumista odotellessa tyytykäämme perinteisiin lipidimäärityksiin. Ne antavat tarpeeksi luotettavaa ja tarkkaakin arviota yksilön valtimotaudin vaarasta. Kunhan poikkeavat laboratoriotulokset vain panisivat hälytyskellot soimaan, ennen kuin on liian myöhäistä.

Kirjoittajat
Petri Kovanen
professori, sisätautien erikoislääkäri
Wihurin tutkimuslaitos
petri.kovanen@wri.fi
Kirjallisuutta
1
Borén J, Matikainen N, Adiels M, Taskinen MR. Postprandial hypertriglyceridemia as a coronary risk factor. Clin Chim Acta 2014;431:131–42.
2
Kovanen PT, Jauhiainen M. Coronary heart disease prediction: Apolipoprotein B shows its might again--but still in vain? Eur J Prev Cardiol 2015;22:1317–20.
3
Vartiainen E, Laatikainen T, Peltonen M, Salomaa V. Verisuonisairauksien riskiarvio riippuu menetelmästä: vertailussa FINRISKI, SCORE ja Framingham. Suom Lääkäril 2010;23:2079–82.
4
Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S ym. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Atherosclerosis 2016;252:207–74.
5
Laaksonen R, Ekroos K, Sysi-Aho M ym. Plasma ceramides predict cardiovascular death in patients with stable coronary artery disease and acute coronary syndromes beyond LDL-cholesterol. Eur Heart J 2016;37:1967–76.
6
Abraham G, Havulinna AS, Bhalala OG ym. Genomic prediction of coronary heart disease. Eur Heart J, verkossa ensin 21.9.2016. pii: ehw450.
7
Natarajan P, O’Donnell CJ. Reducing cardiovascular risk using genomic information in the era of precision medicine. Circulation 2016;133:1155–9.

Etusivulla juuri nyt

Liitossa
Lääkäriliitto sai uusia kunniajäseniä

Lääkäriliiton valtuuskunta kutsui kunniajäseniksi Kirsti Pakkalan, Heikki Pälven ja Hanna Salmenpohjan.

Liitossa
Lääkäriliiton kollegiaalisuuspalkinnot Ilkka Kunnamolle ja Sirpa Lindroosille

Palkinnot luovutettiin ­Lääkäriliiton 110-vuotisjuhla­tilaisuuden ­yhteydessä Helsingissä.

Ajassa
Hallitus varautuu koronavirukseen rahalla ja koordinaatioryhmällä

THL on päivittänyt tällä viikolla laboratorio- ja toimintaohjeita koronavirukseen liittyen.

Ajassa
HUS nosti riippumattomuuden ykköseksi

– Silloin kun jokin koulutus katsotaan tarpeelliseksi, ensisijaisesti HUS kustantaa itse henkilökuntansa osallistumisen siihen, sanoo Piia Aarnisalo.

Ajassa
Mitä Lääkäriliitto minulle merkitsee?

Kolme lääkäriä kertoo liiton merkityksestä ja siitä, millaisia ajatuksia liiton juhlavuoden teema terveys ja kestävä kehitys herättää.

Ajassa
Jäsen uskoo vahvaan liittoon

Pirkko Miettinen kertoi Omin sanoin -haastattelussa, että Lääkäriliitosta on ollut helppo saada apua.