1. Lääkärilehti
  2. Ajassa
  3. Mistä puhumme, kun puhumme näytöstä?
Tiede­pääkirjoitus 12/2020 vsk 75 s. 727

Mistä puhumme, kun puhumme näytöstä?

Kuvituskuva 1

Pekka Louhiala

"Mihin lääketiede sitten aikaisemmin perustui?", kysyi brittiläinen filosofiystäväni, kun keskustelimme näyttöön perustuvasta lääketieteestä (EBM). Kysymys oli toki retorinen ja osa kriittistä pohdintaa siitä, oliko EBM mullistanut lääketiedettä niin paljon kuin usein väitetään.

Lääketieteen piirissä on esitelty ja käytetty erilaisia näytön hierarkioita. Niiden perusteista on kuitenkin keskusteltu enemmän tieteenfilosofian piirissä (11 Howick JH. The Philosophy of Evidence-Based Medicine. Chichester: Wiley 2011.,22 Blunt C. Hierarchies of Evidence in Evidence-Based Medicine. PhD thesis, London School of Economics 2015.).

Mekanistinen päättely voi kokea renessanssin tulevaisuudessa.

Ensimmäisen modernin hierarkian esitteli EBM:n kantaisä David Sackett v. 1981 (33 Sackett D. How to read clinical journals IV: To determine etiology or causation. CMAJ 1981;124:985–90.). Sen mukaan vahvin näyttö hoitointervention tehosta saadaan satunnaistetuista kokeista, toiseksi vahvin kohorttitutkimuksista, kolmanneksi vahvin tapaus–verrokkitutkimuksista ja heikoin tapaussarjoista. Myöhemmin tuli tavaksi esitellä hierarkioita pyramidimuodossa, jossa ylimpänä on näytön luotettavuuden suhteen vahvin ja alimpana heikoin tutkimusmetodi.

Pyramidi on havainnollinen. Ongelmana on kuitenkin se, että pyramideja on piirretty kymmeniä erilaisia, eikä niiden kerrosten asemaa ole yleensä perusteltu tarkemmin. Toki Sackettin alkuperäinen hierarkia on useimmiten tallella, mutta sen lisäksi kukin piirtäjä on luonut oman variaationsa. Tavallista on, että pyramidin alimmilla portailla ovat mm. tieteellisten lehtien pääkirjoitukset ja mekanistinen päättely.

Sackettin hierarkiassa ei ollut mekanistista päättelyä lainkaan. Sen sijainti alhaalla myöhemmissä hierarkioissa perustellaan esimerkeillä siitä, kuinka mekanistinen päättely on johtanut harhaan. Samalla ohitetaan se, että mekanistinen päättely on koko ajan hyvin keskeisessä roolissa kliinisessä lääketieteessä: verenvuoto korvataan verituotteilla, vakava bakteeri-infektio hoidetaan antibiootilla jne.

Mekanistinen päättely on keskeisessä roolissa myös tehtäessä johtopäätöksiä tutkimusasetelmien mielekkyydestä. Vaikka homeopatiasta näyttäisi Lancetissa julkaistun meta-analyysin mukaan olevan hyötyä (44 Linde K, Clausius N, Ramirez G ym. Are the clinical effects of homeopathy placebo effects? A meta-analysis of placebo controlled trials. Lancet 1997;350:834–43.), voimme mekanistisen päättelyn perusteella päätyä arvioon, että johtopäätös on väärä, koska homeopaattisilla valmisteilla ei ole uskottavaa vaikutusmekanismia.

Satunnaistetut kokeet saivat liian suuren painoarvon EBM-liikkeen alkuaikoina. Vuosien mittaan liike on kuitenkin ottanut vaarin kritiikeistä. Näytön moniulotteisuus ja asiantuntijuuden asema esitetään nykyään eri tavoin kuin 1990-luvulla (55 Djulbegovic B, Guyatt G. Evidence vs consensus in clinical practice guidelines. JAMA 2019;322:725–6.). Grade-metodologia on myös joustavoittanut näytön tulkintaa.

Lue myös

Käsitteet "näyttö" ja "EBM" on valitettavasti otettu markkinoinnin ja vallankäytön välineiksi. Edellisestä ovat esimerkkeinä lukuisat julkaisut ja tilaisuudet, joiden nimissä "EBM" on selvästi valittu myynnin edistämiseen. Tieteellisen aikakauslehden nimi Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine puhuu puolestaan. Vallankäytön välineenä sanat näyttö ja EBM voivat ilmetä arkisessa keskustelussa, kun niitä käytetään epämääräisesti ja tarkentamatta, ensisijaisesti vahvistamaan omaa asemaa.

Täsmälääketiede ei ole täällä tänään, mutta mekanistinen päättely voi kokea renessanssin tulevaisuudessa. "Joka toisesta lasten syövästä löytyy täsmähoitokohteeksi sopiva geenimuutos, joten syöpägenomin tuntemuksella lienee kliinistä merkitystä tulevaisuudessa", kirjoitti Olli Lohi Lääkärilehdessä (66 Lohi O. Lasten syöpä on erilainen myös geenien tasolla. Suom Lääkäril 2019;74:2479.). Tie on pitkä, mutta kun ymmärrys tautien mekanismeista lisääntyy, voimme ehkä useammin tehdä hoitopäätöksiä muutenkin kuin suurista joukoista määriteltyjen keskimääräisten arvioiden perusteella.

Kirjoittajat
Pekka Louhiala
Lääketieteen filosofian ja etiikan professori (ma), lastentautien erikoislääkäri
Tampereen yliopisto, yhteiskuntatieteellinen tiedekunta
Sidonnaisuudet

Pekka Louhiala: Sivutoiminen yksityisvastaanotto (Mehiläinen), ma. professorin tehtävän rahoitus (Signe ja Ane Gyllenbergin säätiö).

Kirjallisuutta
1
Howick JH. The Philosophy of Evidence-Based Medicine. Chichester: Wiley 2011.
2
Blunt C. Hierarchies of Evidence in Evidence-Based Medicine. PhD thesis, London School of Economics 2015.
3
Sackett D. How to read clinical journals IV: To determine etiology or causation. CMAJ 1981;124:985–90.
4
Linde K, Clausius N, Ramirez G ym. Are the clinical effects of homeopathy placebo effects? A meta-analysis of placebo controlled trials. Lancet 1997;350:834–43.
5
Djulbegovic B, Guyatt G. Evidence vs consensus in clinical practice guidelines. JAMA 2019;322:725–6.
6
Lohi O. Lasten syöpä on erilainen myös geenien tasolla. Suom Lääkäril 2019;74:2479.

Etusivulla juuri nyt

Pääkirjoitus
Isot muutokset vaativat rohkeutta

Ratkaisu neuvottelutuloksen hyväksymisestä oli vaikea, kirjoittavat Tuula Rajaniemi ja Laura Lindholm.

Tiedepääkirjoitus
Vaikuttavuusnäyttö potilastyössä ja johtamisessa

Järjestelmälliset katsaukset ovat välttämättömiä mahdollisimman luotettavalle vaikuttavuusnäytölle, kirjoittaa Antti Malmivaara.

Ajassa
Lääkäri viettää koronakesän lomansa pätkissä

Lopullisesti lomien kohtalo ratkeaa, kun nähdään miten epidemia etenee.

Tieteessä
Outoja vaiheita klorokiinitutkimuksissa

Tutkimukset keskeyttänyttä raporttia on kritisoitu jyrkästi ja Lancet on vetänyt sen pois.

Liitossa
Minä toivon

Meidän tulee ymmärtää hyvinvointimme peruspilarien merkitys, kirjoittaa Juho Kivistö.

Ajassa
Palliatiivisen lääketieteen opetus sai suosituksen

Opetuksen aihealueista vuorovaikutus, psykososiaalinen tuki ja hoitolinjaukset vaativat eniten kehittämistä.