1. Lääkärilehti
  2. Ajassa
  3. Murros keuhkoahtaumataudin lääkehoidossa
Tiede­pääkirjoitus 14/2017 vsk 72 s. 906

Murros keuhkoahtaumataudin lääkehoidossa

Kuvituskuva 1

Witold Mazur

LT, dosentti, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri

HUS Sydän- ja keuhkokeskus, Meilahden sairaala

Kuvituskuva 2

Heikki Ekroos

LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri, osastonylilääkäri

HUS, Porvoon sairaala

   

Keuhkoahtaumataudin kulkua määrittävät hengitystieahtauman vaikeusaste, oirekuva, taipumus pahenemisvaiheisiin sekä alttius liitännäissairauksien kehittymiseen. Inhaloitavat lääkkeet ovat elämäntapamuutosten rinnalla keskeinen osa hoitoa.

Kansainvälisten GOLD-hoitosuositusten ohjeistus keuhkoahtaumataudin lääkehoidosta siirsi vuonna 2011 painopistettä obstruktion vaikeusasteesta spirometriassa oireiden suoraan havainnointiin ja pahenemisvaiheiden estoon. Vuonna 2014 julkaistu Käypä hoito -suositus (11 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Keuhkolääkäri­yhdistys ry:n asettama työryhmä. Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito -suositus 13.6.2014. www.kaypahoito.fi) sai tästä tärkeitä vaikutteita. Sen mukaan päätös lääkehoidosta pohjautuu sairauden yksilölliseen fenotyyppiin, kuten pienen tai suuren pahenemisvaiheriskin tautiin tai keuhkoahtauman ja astman samanaikaiseen esiintymiseen.

Keuhkoputkia avaavat pitkävaikutteiset β2-agonistit ja antikolinergit ovat oireisen keuhkoahtaumapotilaan lääkehoidon perusta. Pienen pahenemisvaiheriskin potilaalle ne riittävät hyvin, mutta suuren riskin potilaille on suositeltu ensilinjan hoidoksi inhaloitavan steroidin ja β2-agonistin tai jopa kaikkien kolmen lääkkeen yhdistelmää. Inhaloitavan steroidin asemasta keuhkoahtaumataudin hoidossa on keskusteltu pitkään: toisaalta se voi estää pahenemisvaiheita, mutta toisaalta se altistaa pneumonioille sekä paikallisille ja systeemisille haitoille (22 White P ym. Overtreatment of COPD with inhaled corticosteroids-implications for safety and costs: cross-sectional observational study. PLoS One 2013;8:e75221.).

Virallinen käyttöaihe inhaloitavan steroidin ja β2-agonistin yhdistelmälle on vaikea-asteinen obstruktio ja toistuvat pahenemisvaiheet. Nykyisin potilaat luokitellaan suuren pahenemisvaiheriskin fenotyyppiin jo pelkästään alle 50 %:iin viitearvosta pienentyneen FEV1:n perusteella ilman pahenemisvaiheita ja hoitoon liitetään steroidi. Kuitenkin yksilötasolla obstruktion aste (FEV1) on vain heikossa yhteydessä taudin aktiivisuuteen, hoitovasteeseen ja keskeisiin tulosmuuttujiin (33 Glaab T ym. Outcome measures in chronic obstructive pulmonary disease (COPD): strengths and limitations. Resp Res 2010;11:79.). Inhaloitavaa steroidia sisältäviä lääkeyhdistelmiä on alettu suosia myös varmuuden vuoksi, siltä varalta että potilaalla olisi myös astma, vaikka astmaa sairastaa vain noin 15 % keuhkoahtaumapotilaista (44 Andersén H ym. High hospital burden in overlap syndrome of asthma and COPD. Clin Respir J 2013;7:342–6.). Tämä on johtanut inhaloitavien steroidien tarpeettomaan käyttöön (55 Brusselle G ym. The inevitable drift to triple therapy in COPD: an analysis of prescribing pathways in the UK. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2015;10:2207–17.).

GOLD-suositusten tuoreessa päivityksessä (66 Vogelmeier CF ym. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 Report: GOLD Executive Summary. Eur Respir J, verkossa ensin 24.2.2017. doi: 10.1183/13993003.00214-2017) on arvioitu uudelleen FEV1:n asemaa ja puututtu inhaloitavan steroidin käyttöön. Diagnoosin varmistuttua FEV1 on jäänyt toissijaiseksi ja lääkehoidon valinta perustuu riskifenotyyppiin ja oireisiin. Pitkävaikutteisen avaavan kaksoislääkityksen roolia korostetaan ja inhaloitavan steroidin käyttöä pyritään suitsimaan. Tuloksena on entistä selkeämpi fenotyypin määrittely ja käytännöllisempi hoitoalgoritmi.

Lue myös

Suosituksessa pitkävaikutteinen β2-agonisti-antikolinergiyhdistelmä (LABA-LAMA) on nostettu myös vaikeaa keuhkoahtaumaa sairastavien ensisijaiseksi aloituslääkitykseksi. Inhaloitavaa steroidia tulee käyttää harkitusti, hyödyt ja haitat punniten. FLAME-tutkimuksessa LABA-LAMA-yhdistelmä vähensi pahenemisvaiheita tehokkaammin kuin inhaloitavan steroidin ja β2-agonistin yhdistelmä (77 Wedzicha JA ym. Indacaterol-glycopyrronium versus salmeterol-fluticasone for COPD. N Engl J Med 2016;374:2222–34.). WISDOM-tutkimuksessa taas steroidilääkitys oli mahdollista vähitellen lopettaa pahenemisvaiheiden lisääntymättä (88 Magnussen H ym. Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. N Engl J Med 2014;371:1285–94.).

Uusinta uutta on se, että veren eosinofiilitasolla on merkitystä: mitä korkeampi veren eosinofiilitaso on, sitä paremmin inhaloitavan steroidin ja β2-agonistin yhdistelmä estää pahenemisvaiheilta. WISDOM-tutkimuksen post hoc -analyysin mukaan teho pahenemisvaiheiden estossa paranee eosinofiilitason ylittäessä tason 300–400 x 106/l (99 Watz H ym. Blood eosinophil count and exacerbations in severe chronic obstructive pulmonary disease after withdrawal of inhaled corticosteroids: a post-hoc analysis of the WISDOM trial. Lancet Respir Med 2016;4:390–8.). Valitettavasti nykyisellä näytöllä on vaikea antaa suosituksia veren eosinofiilitason vaikutuksesta hoidon valintaan.

GOLD on tehnyt merkittävän uudistuksen kohti yksilöllisempää ja täsmällisempää lääkehoitoa. Uusin tutkimusnäyttö tulisi siirtää hoitokäytäntöön ja Käypä hoito -suositukseen, sillä osa keuhkoahtaumapotilaista on edelleen alihoidettuja. Yksilöllinen arvio lääkehoidosta on syytä punnita jokaisen hoitokontaktin yhteydessä.

Kirjoittajat
Witold Mazur
LT, dosentti, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri
HUS Sydän- ja keuhkokeskus, Meilahden sairaala
Heikki Ekroos
LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri, osastonylilääkäri
HUS, Porvoon sairaala
Sidonnaisuudet

Witold Mazur: Konsultointipalkkiot (Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GSK, Novartis, Resmed, 
Takeda), asiantuntijalausunnot (Novartis, Takeda), luentopalkkiot (Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Novartis, Takeda), korvaus koulutusaineiston tuottamisesta (Boehringer Ingelheim), matka-, majoitus- ja kokouskulut (Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, GSK).

Heikki Ekroos: Konsultointipalkkiot (Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Roche), luento­palkkiot (Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, GSK, Mundipharma, Novartis, Pfizer), korvaus koulutus­aineiston tuottamisesta (Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim).

Kirjallisuutta
1
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Keuhkolääkäri­yhdistys ry:n asettama työryhmä. Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito -suositus 13.6.2014. www.kaypahoito.fi
2
White P ym. Overtreatment of COPD with inhaled corticosteroids-implications for safety and costs: cross-sectional observational study. PLoS One 2013;8:e75221.
3
Glaab T ym. Outcome measures in chronic obstructive pulmonary disease (COPD): strengths and limitations. Resp Res 2010;11:79.
4
Andersén H ym. High hospital burden in overlap syndrome of asthma and COPD. Clin Respir J 2013;7:342–6.
5
Brusselle G ym. The inevitable drift to triple therapy in COPD: an analysis of prescribing pathways in the UK. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2015;10:2207–17.
6
Vogelmeier CF ym. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 Report: GOLD Executive Summary. Eur Respir J, verkossa ensin 24.2.2017. doi: 10.1183/13993003.00214-2017
7
Wedzicha JA ym. Indacaterol-glycopyrronium versus salmeterol-fluticasone for COPD. N Engl J Med 2016;374:2222–34.
8
Magnussen H ym. Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. N Engl J Med 2014;371:1285–94.
9
Watz H ym. Blood eosinophil count and exacerbations in severe chronic obstructive pulmonary disease after withdrawal of inhaled corticosteroids: a post-hoc analysis of the WISDOM trial. Lancet Respir Med 2016;4:390–8.

Etusivulla juuri nyt

Ajassa
Avi asetti uhkasakon – Nurmeksen yöpäivystys pitää lopettaa

Määräykseen sisältyy 200 000 euron uhkasakko.

Tieteessä
Laihduttamisyritykset kasvattivat riskiä lihoa ja sairastua tyypin 2 diabetekseen

Alun perin normaalipainoiset laihduttajat lihoivat enemmän 11 vuoden aikana kuin ne normaalipainoiset, jotka eivät laihduttaneet.

Ajassa
Missä maskisuositus viipyy?

Lääkärit suosittelevat Twitterissä suojaamaan maskilla itseään ja muita koronavirukselta.

Ajassa
FinnHELP tarjoaa tukea päivystyksen työntekijöille korona-aikana

- Korona on tehnyt terveydenhuollon ammattilaiset näkyviksi kokonaisina, sanoo Sari Ridell.

Ajassa
Koronahuoli näkyi kesätöissä

Erityisesti vanhemmat potilaat ottivat epidemian puheeksi, Rebekka Laitinen kertoo.

Ajassa
Mielekäs vapaa-aika painaa lääkäriopiskelijoiden työpaikan valinnassa

Useimmat Oulun yliopiston lääketieteen opiskelijat haluavat tehdä osa-aikaista työtä valmistuttuaan.