1. Lääkärilehti
  2. Ajassa
  3. Nivelreuman varhainen hoito vaatii lääkäriltä sitoutumista
Tiede­pääkirjoitus 36/2018 vsk 73 s. 1921 - 1922

Nivelreuman varhainen hoito vaatii lääkäriltä sitoutumista

Kuvituskuva 1

Laura Kuusalo

LT, kliininen opettaja, erikoislääkäri

Turun yliopisto, kliininen laitos

TYKS, Reumatologian ja kliinisen immunologian keskus

Nivelreuman hoito tulee aloittaa heti diagnoosin varmistuttua, jotta hoidon tavoite, remissio, saavutettaisiin mahdollisimman pian. Kliininen remissio tarkoittaa käytännössä sitä, ettei arkoja tai turvonneita niveliä todeta. Varhainen remissio parantaa ennustetta ja turvaa potilaan työkyvyn (11 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä. Nivelreuma. Käypä hoito -suositus 8.6.2015. www.kaypahoito.fi,22 Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JW ym. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2010;69:631–7.). Ilman tehokasta hoitoa nivelreuma on vammauttava sairaus.

Remissiota käytettiin ensimmäistä kertaa hoidon tavoitteena uraauurtavassa REKO-tutkimuksessa (33 Mottonen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M ym. Comparison of combination therapy with single-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. FIN-RACo trial group. Lancet 1999;353:1568–73.), ja sittemmin se on kirjattu tavoitteeksi niin kansallisissa ja kuin kansainvälisissäkin hoitosuosituksissa (11 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä. Nivelreuma. Käypä hoito -suositus 8.6.2015. www.kaypahoito.fi,22 Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JW ym. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2010;69:631–7.). Käypä hoito -suosituksessa suositetaan remission induktioon metotreksaatin, sulfasalatsiinin, hydroksiklorokiinin ja pieniannoksisen (≤ 7,5 mg/vrk) oraalisen glukokortikoidin yhdistelmää (REKO-hoito) ja glukokortikoidipistosta kaikkiin turvonneisiin niveliin (11 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä. Nivelreuma. Käypä hoito -suositus 8.6.2015. www.kaypahoito.fi).

Varhainen remissio parantaa ennustetta ja turvaa potilaan työkyvyn.

Hoidetaanko nivelreumapotilaat käytännössä remissioon? Suomessa nivelreuman hoito on jo pitkään aloitettu varhain. Kelan tilastojen perusteella vuosina 2000–2007 noin 95 % nivelreumadiagnoosin saaneista osti reumalääkkeitä kolmen kuukauden kuluessa diagnoosista (44 Rantalaiho V, Kautiainen H, Virta L, Korpela M, Mottonen T, Puolakka K. Trends in treatment strategies and the usage of different disease-modifying anti-rheumatic drugs in early rheumatoid arthritis in Finland. Results from a nationwide register in 2000-2007. Scand J Rheumatol 2011;40:16–21.). Tuoreessa kansainvälisessä tutkimuksessa ei päästy aivan yhtä hyvään tulokseen: 100 reumatologia 14 maasta piti hoidon varhaista aloittamista ja metotreksaatin käyttöä tärkeinä, mutta aloitti hoidon 67 %:lle ja metotreksaatin 60 %:lle potilaistaan kuukauden kuluessa (55 Gvozdenovic E, Allaart CF, van der Heijde D ym. When rheumatologists report that they agree with a guideline, does this mean that they practise the guideline in clinical practice? Results of the International Recommendation Implementation Study (IRIS). RMD Open 2016;2:e000221. doi: 10.1136/rmdopen-2015-000221). Sen sijaan suomalaisessa FIN-ERA-tutkimuksessa nivelreumaan sairastuneista 506 potilaasta yli 80 %:lle aloitettiin heti metotreksaatti ja pieniannoksinen glukokortikoidi, useimmiten 3–4 lääkkeen yhdistelmähoidon osana, ja kolmannekselle aloitettiin täysi REKO-hoito (66 Rannio T, Asikainen J, Hannonen P ym. Three out of four disease-modifying anti-rheumatic drug-naive rheumatoid arthritis patients meet 28-joint Disease Activity Score remission at 12 months: results from the FIN-ERA cohort. Scand J Rheumatol 2017;46:425–31.). Ilahduttavaa on, että tässä tutkimuksessa potilaista 68 % saavutti remission jo kolmessa kuukaudessa ja 75 % vuoden kohdalla. Tulosta voidaan pitää kansainvälisessä vertailussa erinomaisena.

Lue myös

Hyvistä hoitotuloksista huolimatta reumatologien sitoutumisessa hoitoon saattaa olla parantamisen varaa. REKO-tutkimuksessa analysoitiin potilaskohtaisesti muun muassa, annettiinko turvonneisiin niveliin glukokortikoidi-injektio ja tehostettiinko lääkitystä, jos potilas ei ollut remissiossa (77 Rantalaiho V, Kautiainen H, Korpela M ym. Physicians’ adherence to tight control treatment strategy and combination DMARD therapy are additively important for reaching remission and maintaining working ability in early rheumatoid arthritis: a subanalysis of the FIN-RACo trial. Ann Rheum Dis 2014;73:788–90.,88 Kuusalo L, Puolakka K, Kautiainen H ym. Impact of physicians’ adherence to treat-to-target strategy on outcomes in early rheumatoid arthritis in the NEO-RACo trial. Scand J Rheumatol 2015;44:449–55.). Kun verrattiin tarkasti protokollaa noudattaen ja protokollasta poiketen hoidettuja, REKO-hoitoa saaneista protokollan mukaisesti hoidetut saavuttivat varhaisen tiukan remission useammin (35 % vs. 15 %) ja heille kertyi viiden vuoden seurannassa puolta vähemmän työkyvyttömyyspäiviä (222/hlö vs. 470/hlö) (77 Rantalaiho V, Kautiainen H, Korpela M ym. Physicians’ adherence to tight control treatment strategy and combination DMARD therapy are additively important for reaching remission and maintaining working ability in early rheumatoid arthritis: a subanalysis of the FIN-RACo trial. Ann Rheum Dis 2014;73:788–90.). Vastaavasti Neo-REKO-tutkimuksessa, jossa kaikki potilaat saivat intensiivistä REKO-hoitoa, tarkasti hoidetut saavuttivat viiden vuoden seurannassa remission todennäköisemmin ja tarvitsivat harvemmin lääkityksen tehostamisia sekä biologisia lääkkeitä (88 Kuusalo L, Puolakka K, Kautiainen H ym. Impact of physicians’ adherence to treat-to-target strategy on outcomes in early rheumatoid arthritis in the NEO-RACo trial. Scand J Rheumatol 2015;44:449–55.). Tavallisin peruste sille, että lääkärin ei katsottu olevan sitoutunut hoitoon, oli se, että hän jätti antamatta pistoksia tulehtuneisiin niveliin. Varhain aloitettuun biologiseen lääkkeeseen verrattuna pistokset ovat hyvä ja halpa keino vauhdittaa remission saavuttamista, ja Suomessa niiden aktiivisella käytöllä on pitkät perinteet.

Tehokkaan yhdistelmähoidon ja tiiviin seurannan lisäksi varhaisen nivelreuman hoidossa vaaditaan siis aktiivisuutta myös lääkäriltä. Jos potilas ei ole remissiossa, lääkitystä tulee muokata ja turvonneisiin niveliin on syytä pistää glukokortikoidia pyrkien remissioon kaikin keinoin. Vaikka vastaanottoaika useimmiten venyy ensimmäisellä käyntikerralla, pistoksiin käytetty aika maksaa todennäköisesti myöhemmin itsensä takaisin.

Kirjoittajat
Laura Kuusalo
LT, kliininen opettaja, erikoislääkäri
Turun yliopisto, kliininen laitos
TYKS, Reumatologian ja kliinisen immunologian keskus
Sidonnaisuudet

Laura Kuusalo: Konsultointipalkkio (Pfizer), luentopalkkiot (Abbvie, Bristol Myers Squibb, Pfizer), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Novartis, Pfizer, Roche, Sanofi Genzyme).

Kirjallisuutta
1
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä. Nivelreuma. Käypä hoito -suositus 8.6.2015. www.kaypahoito.fi
2
Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JW ym. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2010;69:631–7.
3
Mottonen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M ym. Comparison of combination therapy with single-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. FIN-RACo trial group. Lancet 1999;353:1568–73.
4
Rantalaiho V, Kautiainen H, Virta L, Korpela M, Mottonen T, Puolakka K. Trends in treatment strategies and the usage of different disease-modifying anti-rheumatic drugs in early rheumatoid arthritis in Finland. Results from a nationwide register in 2000-2007. Scand J Rheumatol 2011;40:16–21.
5
Gvozdenovic E, Allaart CF, van der Heijde D ym. When rheumatologists report that they agree with a guideline, does this mean that they practise the guideline in clinical practice? Results of the International Recommendation Implementation Study (IRIS). RMD Open 2016;2:e000221. doi: 10.1136/rmdopen-2015-000221
6
Rannio T, Asikainen J, Hannonen P ym. Three out of four disease-modifying anti-rheumatic drug-naive rheumatoid arthritis patients meet 28-joint Disease Activity Score remission at 12 months: results from the FIN-ERA cohort. Scand J Rheumatol 2017;46:425–31.
7
Rantalaiho V, Kautiainen H, Korpela M ym. Physicians’ adherence to tight control treatment strategy and combination DMARD therapy are additively important for reaching remission and maintaining working ability in early rheumatoid arthritis: a subanalysis of the FIN-RACo trial. Ann Rheum Dis 2014;73:788–90.
8
Kuusalo L, Puolakka K, Kautiainen H ym. Impact of physicians’ adherence to treat-to-target strategy on outcomes in early rheumatoid arthritis in the NEO-RACo trial. Scand J Rheumatol 2015;44:449–55.

Etusivulla juuri nyt

Ajassa
Työterveyslaitoksen koronaohje: Tilanteet voivat muuttua nopeasti

Työpaikkojen kannattaa miettiä valmiiksi toimintatavat erilaisiin tilanteisiin, Työterveyslaitos muistuttaa.

Ajassa
Hakijamäärät lääkiksiin kasvoivat

Helsingin yliopistoon pääsi pienin osuus ensisijaisista hakijoista.

Ajassa
Koronavirus aiheutti ammattitaudin 26 työntekijälle

Lähes kaikki tapaukset ovat olleet terveydenhuollon työntekijöillä.

Ajassa
Terveyden edistämisen määrärahan haku alkoi

Tavoitteena on vähentää koronakriisin negatiivisia vaikutuksia.

Ajassa
Koronasovelluksen koekäyttö alkaa

Varsinainen käyttö alkaa syyskuussa.

Tieteessä
Oireisesta aikuisesta koronaviruksen jatkotartuntoja kouluympäristössä

THL selvitti kahdessa helsinkiläisessä koulussa todetun koronatartunnan altistukset ja jatkotartunnat.