1. Lääkärilehti
  2. Ajassa
  3. Rokotus sydäntauteja vastaan?
Tiede­pääkirjoitus 45/2021 vsk 76 s. 2607

Rokotus sydäntauteja vastaan?

Kuvituskuva 1

PCSK9:n (proproteiinikonvertaasi-subtilisiini-keksiini tyyppi 9) seriiniproteaasigeenin ja sen koodaaman glykoproteiinin merkitys kolesteroliaineenvaihdunnassa havaittiin 2000-luvun alussa (11 Kahri J. Uudet LDL-kolesterolipitoisuutta pienentävät lääkkeet. Duodecim 2016;132:109–11.). PCSK9-proteiini hajottaa plasman LDL-kolesterolitasoa sääteleviä reseptoreja.

PCSK9:n vajaukseen johtavaan harvinaiseen geenivirheeseen havaittiin liittyvän syntymästä saakka matalampi LDL-kolesterolitaso ja myös voimakkaasti vähentynyt elämänaikainen sepelvaltimotautiriski. Havainto johti varsin nopeasti kliiniseen sovellukseen: kehitettiin monoklonaalinen vasta-aine PCSK9-proteiinille. Sen yhdistäminen statiinihoitoon onkin vähentänyt valtimotautitapahtumia pelkkään tehokkaaseen statiinihoitoon verrattuna ja samanveroisesti kuin statiinin ja anti-inflammatorisen lääkkeen yhdistelmä (22 Strandberg TE, Libby P, Kovanen PT. A tale of two therapies lipid-lowering vs. anti-inflammatory therapy: a false dichotomy? Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2021;7:238–41.).

Huono hoitoon sitoutuminen ­on dyslipidemian hoidon ­merkittävä ongelma.

Vasta-aineista evolokumabi ja alirokumabi ovat olleet kliinisessä käytössä jo vuosia ja ovat määräehdoin Kelan korvaamia, jos tavanomainen hoito (statiini tai statiinin ja etsetimibin yhdistelmä) ei riitä suuren riskin potilailla. Biologisina lääkkeinä PCSK9:n estäjät annetaan pistoksina, mutta etuna on, että niitä tarvitaan vain 1–2 kertaa kuukaudessa.

PCSK9-proteiiniin liittyvässä tarinassa ollaan nyt seuraavassa vaiheessa, kun oligonukleotidilääke inklisiraani on tullut kliiniseen käyttöön. RNA:sta (small interfering, siRNA) koostuva inklisiraani ohjautuu spesifisesti maksasoluun, jossa se vaientaa PCSK9-proteiinin synteesin ja näin LDL-reseptorien toiminta säilyy (33 Kankuri E, Korpi ER. Oligonukleotidilääkkeet – tarkentuuko lääkehoito? Duodecim 2021;137:1015–7.). Kliinisissä tutkimuksissa plasman LDL-kolesterolipitoisuus on pienentynyt tehokkaasti, 50–60 % (44 Rogula S, Błażejowska E, ­Gąsecka A ym. Inclisiran—silencing the cholesterol, speaking up the prognosis. J Clin Med 2021;10: 2467.), ja tulos saavutetaan vain 1–2 kertaa vuodessa annettavalla lääkkeellä.

Suuri päätetapahtumatutkimus on vielä meneillään (55 https://www.orion4trial.org/homepage-uk), mutta lääke on jo saanut myyntiluvan. Brittien julkisen terveydenhuoltojärjestelmän NHS:n uutisoitiin tehneen sopimuksen lääkkeen hankinnasta ja käytöstä sekundaaripreventiossa (66 Wise J. NICE approves new cholesterol lowering drug after NHS strikes deal with manufacturer. BMJ 2021;374:n2143.).

Lue myös

PCSK9:n estoon perustuvat lääkkeet ovat olleet merkittävä askel LDL-kolesterolitason pienentämisessä. Hyvän tehonsa takia ne ovat erityisen hyödyllisiä valtimotautipotilaiden ns. jäännösriskin hoidossa. Ei liene odotettavissa, että inklisiraani tässä suhteessa sellaisenaan toisi uutta jo olemassa oleviin PCSK9:n estäjiin verrattuna. Mutta hoidon onnistumisen kannalta oleellista on tietysti se, että lääkettä todella käytetään. Huono hoitoon sitoutuminen on dyslipidemian ja ylipäänsä preventiivisen hoidon merkittävä ongelma (77 Huupponen R, Strandberg T. Miten auttaa potilasta sitoutumaan lääkehoitoonsa? Duodecim 2020;136:223–7.). Inklisiraanin tapaisen, lähes rokotuksen tapaan harvoin annettavan lääkkeen voi olettaa olevan tässä suhteessa avuksi.

Kolme kysymystä odottaa kuitenkin vielä lopullista vastausta: mitkä ovat hoidon pitkäaikaisvaikutukset ja haitat, hoidon hinta ja kustannusvaikuttavuus sekä statiinihoidon vaikutukset muuhun kuin kolesterolitasoon.

PCSK9:n estoon perustuvat hoidot ovat LDL-kolesterolitason alentamisessa täsmälääkkeitä, eikä mainittavia haittoja ole ainakaan tähän mennessä ilmennyt.

Statiinihoito on nykyisellään hyvin halpaa, toisin kuin uudemmat PCSK9:n estäjät. Koska kroonisessa taudissa on tarkasteltava sekä hoidon akuuttia tehokkuutta että kestoa, riittävän ajoissa aloitetulla statiinihoidolla voitaisiin hyvinkin päästä samoihin tuloksiin kuin myöhemmin aloitetulla tehokkaalla hoidolla. Hoitoon sitoutuminen ja syytökset medikalisaatiosta ovat kuitenkin tässä ongelmana.

Mielenkiintoinen kysymys on, saadaanko statiinihoidosta muutakin kuin LDL-kolesterolitason pienentämiseen liittyvää, pleiotrooppista hyötyä. Tästä väitellään edelleen (88 Yu D, Liao JK. Emerging views of statin pleiotropy and cholesterol lowering. Cardiovasc Res, verkossa ensin 3.2.2021. doi: 10.1093/cvr/cvab032).

Kirjoittajat
Timo Strandberg
professori
Helsingin ja Oulun yliopistot ja Hus, Sisätaudit ja kuntoutus
Lääkärilehden lääkäritoimituksen jäsen
Sidonnaisuudet

Timo Strandberg: Konsultointipalkkiot (mm. Amgen, Boehringer-Ingelheim, MSD, Novartis, Orion, Pfizer), tutkimusyhteistyö (Amgen, MSD, Pfizer, Novo Nordisk, IMI, Suomen Akatemia, Kela), palkkiot osallistumisesta tutkimuksen toteutukseen (Oxford University), tekijänpalkkiot (WSOY, Duodecim, Suomen Lääkärilehti), osakkeet ja optiot (Orion), matka-, majoitus- ja kokouskulut (European Geriatric Medicine Society). Dyslipidemian Käypä hoito -suositusryhmän puheen­johtaja, Kohonnut verenpaine Käypä hoito -suositusryhmän jäsen.

Kirjallisuutta
1
Kahri J. Uudet LDL-kolesterolipitoisuutta pienentävät lääkkeet. Duodecim 2016;132:109–11.
2
Strandberg TE, Libby P, Kovanen PT. A tale of two therapies lipid-lowering vs. anti-inflammatory therapy: a false dichotomy? Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2021;7:238–41.
3
Kankuri E, Korpi ER. Oligonukleotidilääkkeet – tarkentuuko lääkehoito? Duodecim 2021;137:1015–7.
4
Rogula S, Błażejowska E, ­Gąsecka A ym. Inclisiran—silencing the cholesterol, speaking up the prognosis. J Clin Med 2021;10: 2467.
5
https://www.orion4trial.org/homepage-uk
6
Wise J. NICE approves new cholesterol lowering drug after NHS strikes deal with manufacturer. BMJ 2021;374:n2143.
7
Huupponen R, Strandberg T. Miten auttaa potilasta sitoutumaan lääkehoitoonsa? Duodecim 2020;136:223–7.
8
Yu D, Liao JK. Emerging views of statin pleiotropy and cholesterol lowering. Cardiovasc Res, verkossa ensin 3.2.2021. doi: 10.1093/cvr/cvab032

Etusivulla juuri nyt

Ajassa
Suomessa todettu omikron-variantin aiheuttama koronatartunta

Samassa seurueessa on useita koronatartuntoja.

Liitossa
Kutsumusammatti

Työtuntien määrälle on olemassa katto ja työsuojelu koskettaa meitäkin, kirjoittaa Jaana Puhakka.

Tieteessä
Ihovaskuliitin monimuotoinen taudinkuva, hoito ja ennuste

Erityisesti vaskuliitin aiheuttamat haavat ovat usein hankalahoitoisia.

Ajassa
Valtion kaupallinen rokotetutkimusyhtiö etenee

Uuden yhtiön nimi on Rokotetutkimuskeskus Finvac Oy.

Ajassa
Vuoden liikuntalääketieteellinen tutkimus osoitti, että liikunta voi kumota haitallisia solumuutoksia

Tunnustus meni väitöskirjatutkija Karthik Hemanthakumarille ja hänen tutkimusryhmälleen.

Podcast
Lääkärilehti Podcast: Kenen elämää elät?

Psykopodiaa-podcastissa pohditaan miten muiden ajatukset vaikuttavat elämääsi ja elätkö elämää roolissa.