Kajoava hoito eli revaskularisaatio helpottaa tehokkaasti oireita sepelvaltimotaudin akuutissa vaiheessa. Pallolaajennus (perkutaaninen toimenpide, PCI) on akuutissa sepelvaltimotautikohtauksessa myös ennustetta parantava hoitomenetelmä.
Keskimäärin puolet kaikista sepelvaltimotaudin kajoavista toimenpiteistä tehdään päivystyksellisesti, jolloin ratkaisevaa on akuutin vaiheen lääkehoito, varjoainekuvaus ja usein samalla suoritettava pallolaajennus (11 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja. Käypä hoito -suositus 23.6.2014.). Näissä tilanteissa ohitusleikkaus tulee harvoin kyseeseen, mikä on otettava huomioon vertailtaessa toimenpidemääriä rekisterien perusteella.
Tuoreet tutkimukset osoittavat, että lääkehoito muodostaa kroonisen sepelvaltimotaudin hoidon perustan (22 Laukkanen JA, Kunutsor SK. Revascularization versus medical therapy for the treatment of stable coronary artery disease: A meta-analysis of contemporary randomized controlled trials. Int J Cardiol 2020 Oct 15. doi: 10.1016/j.ijcard.2020.10.016). Pitkän aikavälin ennustetta määrittelee sekundaariprevention tavoitteiden saavuttaminen (33 Maron DJ ym. Healthy behavior, risk factor control, and survival in the COURAGE Trial. J Am Coll Cardiol 2018;72:2297–2305.). Lääkehoitoa ja kajoavaa hoitoa vertailevien tutkimusten pääsanoma on, että elintapa- ja lääkehoidon onnistuminen vaikuttaa ratkaisevasti ennusteeseen. Huomattavaa on, että sekundaariprevention tavoitteet ovat tiukat (44 Laukkanen JA. Cardiac rehabilitation in the modern interventional cardiology era. Eur J Prev Cardiol 2020;27:1713–15.).
Kroonisessa sepelvaltimotaudissa kajoavat toimenpiteet, pallolaajennus ja ohitusleikkaus, tulevat tarpeellisiksi silloin, kun vaaditaan tehokasta oireita helpottavaa hoitoa (55 Mähönen M ym. Sepelvaltimotaudin kajoavia toimenpiteitä koskevien rekisteritietojen luotettavuus ja kehityssuunnat 1994–2011. Suom Lääkäril 2014;69:1953–58.). Kajoava hoito tulisikin keskittää pääsääntöisesti vaikeimpien, arkielämää rajoittavien rintakipuoireiden helpottamiseen. Ohitusleikkaus on sopiva vaihtoehto vaikeassa kroonisessa monisuonitaudissa. Sen valintaa puoltavat useat kalkkipitoiset ahtaumat sepelvaltimopuustossa oireisella potilaalla. Vasemman sepelvaltimon päärungon ahtauman revaskularisaatio on potilaan selviytymisen kannalta ratkaiseva toimenpide (66 Laukkanen JA ym. All-cause mortality and major cardiovascular outcomes comparing percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in the treatment of unprotected left main stenosis: a meta-analysis of short-term and long-term randomised trials. Open Heart 2017;4:e000638.).
Sepelvaltimotaudin ilmaantuvuus on vähentynyt pääasiassa perinteisten riskitekijöiden parantuneen hoidon vuoksi (77 Jousilahti P ym. Primary prevention and risk factor reduction in coronary heart disease mortality among working aged men and women in eastern Finland over 40 years: population based observational study. BMJ 2016;352:i721.). Ilmaantuvuuden muutos on vaikuttanut eniten kajoavan hoidon tarpeeseen ja asemaan. Nykyisin sydänsairaudet ilmenevät usein vasta myöhemmällä iällä (88 Strandberg T. Elinikä pitenee, mutta kestääkö terveys? Suom Lääkäril 2020;75:2653.). Ikääntyneitä potilaita hoidettaessa on tärkeää keskustella hoidon tavoitteista; usein he arvostavat hyvän elämänlaadun säilymistä, eivät niinkään eliniän jatkamista. Myös muut sairaudet vaikuttavat hoidon valintaan. Iäkkään monisairaan potilaan sydänlihaksen ns. "täydellistä revaskularisaatiota" ei ole aina mahdollista eikä tarpeenkaan tavoitella.
Sairaaloiden kardiologisten toimenpideyksiköiden verkosto mahdollistaa alueellisesti kattavat ja tasapuoliset sepelvaltimotaudin tutkimukset ja hoidot. Kroonisessa taudissa pallolaajennus pyritään toteuttamaan oikea-aikaisesti ja vain merkittäviin ahtaumiin – tarvittaessa sepelvaltimoiden funktionaalisia mittauksia hyödyntäen. Ohitusleikkaus on kertaluonteinen toimenpide, jossa hoidetaan samalla useita ahtaumia (siirteiden avulla).
Toimenpidetekniikat ovat kehittyneet sekä kardiologiassa että kirurgiassa, ja ahtaumien hoitometodit ovat entistäkin elegantimpia. Tarvittaessa pallolaajennus voidaan tehdä myös ohitusleikkauksen jälkeen ohitus- tai natiivisuonten ahtaumiin. Nämä kaksi valittavissa olevaa toimenpidettä mahdollistavat useimmiten sopivan ja oikea-aikaisen hoidon. Ongelmallisissa tapauksissa hyvään toimintakulttuuriin kuuluu sydäntiimin keskustelu hoitovaihtoehdoista. Myös toimenpidelääkäreiden osaamistasoa on pidettävä yllä.
Sepelvaltimoiden ohitusleikkausten määrä on vähentynyt (9, s. 115). Tässä numerossa julkaistava katsausartikkeli esittelee eroja vuonna 2019 toteutuneiden kajoavien hoitomuotojen osuuksissa esimerkiksi Itä- ja Etelä-Suomen välillä (9, s. 116). Erilaisia käytäntöjä voivat osaksi selittää erovaisuudet resursseissa ja sairastavuudessa. Toimintojen uudelleenorganisointia voitaneen pohtia, mikäli kajoavien toimenpiteiden tarve muuttuu edelleen. Tärkeää on hakea yhtenäistä linjaa hoitojen indikaatioista ja toteutuksesta näyttöön perustuvan tutkimustiedon pohjalta.
