1. Lääkärilehti
  2. Ajassa
  3. Umpilisäketulehduksen hoidosta tarvitaan lisää tutkimustietoa
Tiede­pääkirjoitus 7/2016 vsk 71 s. 461

Umpilisäketulehduksen hoidosta tarvitaan lisää tutkimustietoa

Kuvituskuva 1

Pauli Puolakkainen

vatsaelinkirurgian professori, ylilääkäri

Helsingin yliopisto,

HYKS Vatsakeskus

Oikean ja vaikuttavan hoidon perusta on onnistunut diagnostiikka. Umpilisäketulehduksessa tämä tuottaa joskus ongelmia. Sammalkorpi ja Mentula esittävät tässä numerossa (s. 486–91) (11 Sammalkorpi H, Mentula P. Akuutin umpilisäketulehduksen muuttuva diagnostiikka ja hoito. Suom Lääkäril 2016;71:486–91.), että diagnostisen pisteytyksen (www.appendicitisscore.com) (22 Sammalkorpi H, Mentula P, Leppäniemi A. A new adult apendicitis score improves diagnostic accuracy of acute apendicitis – a prospective study. BMC Gastroenterol 2014;14:114.) avulla päästään tarkempaan diagnoosiin kuin kliinisen arvion perusteella. HYKS Vatsakeskuksessa tämä osaltaan kuvantamiskäytäntöjä ohjaava pisteytysjärjestelmä onkin rutiinikäytössä.

Umpilisäketulehdus voi olla vaikea ja johtaa puhkeamaan, tai se voi olla lievä komplisoitumaton tauti, josta osa paranee jopa spontaanisti. Laaja yksimielisyys vallitsee siitä, että komplisoitunut umpilisäketulehdus tulee hoitaa leikkauksella. Mutta entä lievää tautimuotoa sairastavat potilaat? Viime kesänä JAMAssa julkaistun tutkimuksen (33 Salminen P, Paajanen H, Rautio T Antibiotic therapy vs appendectomy for treatment of uncomplicated acute apendicitis: The APPAC randomized clinical trial. JAMA 2015;313:2340–8.) mukaan nämä potilaat voidaan hoitaa turvallisesti antibiootein. Tutkimustulos on herättänyt varsin vilkkaan keskustelun.

Nykyhoidon näytön asteeseen perustuva arviointi vaatii malttia ja harkintaa.

Kun epäillään umpilisäketulehdusta, jota tutkimusten perusteella ei ole heti aiheellista epäillä komplisoituneeksi, suositellaan HYKS Vatsakeskuksessa ensisijaisesti umpilisäkkeen viivytyksetöntä, mieluiten laparoskooppista poistoleikkausta, kuten Sammalkorpi ja Mentula toteavat artikkelissaan. Rocha päätyi meta-analyysissään samaan päätelmään (44 Rocha L, Rossi F, Pessoa C, Campos F, Pires C, Steinman M. Antibiotics alone versus appendectomy to treat uncomplicated acute apendicitis in adults: what do meta-analyses say? World J Emergency Surg 2015;10:51.).

Sallinen työtovereineen on tehnyt laajan kansainvälisen systemaattisen katsauksen ja meta-analyysin (55 Sallinen V, Akl EA, You JJ ym. Antibiotic therapy versus appendectomy for treatment of non-perforated acute appendicitis: a systematic review and meta-analysis. Br J Surg, hyväksytty julkaistavaksi 2016.), jonka pääanalyyseihin sisällytettiin viisi satunnaistettua tutkimusta. Antibioottihoito ei näyttänyt lisäävän komplikaatioita verrattuna suoraan umpilisäkkeen poistolla hoidettuun ryhmään, mutta tutkimusnäyttö on heikkoa. Tutkimuksia arvioitaessa huomioitavia seikkoja olivat säderasitusta aiheuttavan TT-kuvauksen tekeminen kaikille potilaille, lyhyt seuranta-aika sekä se, että vain pieni osa leikkauksista tehtiin nykymenetelmin laparoskooppisesti. Meta-analyysin mukaan hoitovalinta on arvo- ja painotuskysymys: halutaanko estää varmasti taudin uusiminen tekemällä leikkaus vai halutaanko välttää mahdollisesti tarpeeton leikkaus? Kirjoittajat suosittavat jaettua päätöksentekoa, jossa lääkäri ja potilas valitsevat yhdessä parhaimman hoitovaihtoehdon arvioituaan huolellisesti konservatiivisen ja kirurgisen hoidon edut ja haitat. Samanlaista lähestymistapaa on suositeltu myös muissa tuoreissa tutkimuksissa (66 Hansson J, Körner U, Ludwigs K, Johnsson E, Jönsson C, Lundholm K. Antibiotics as first-line therapy for acute apendicitis: Evidence for a change in clinical practice. World J Surg 2012;36:2028–36.,77 Andersson R, Schein M. Antibiotics as first line therapy for acute pappendicitis: Evidence for a change in clinical practice. World J Surg 2012;36:2037–8.,88 Hasday S, Chhabra K, Dimick J. Antibiotic vs. surgery for acute apendicitis. Toward a patient-centered treatment approach. JAMA Surg, verkossa ensin 18.11.2015. doi: 10.1001/jamasurg.2015.4065).

Lue myös

Umpilisäketulehduksen nykyhoidon näytön asteeseen perustuva arviointi vaatii malttia ja harkintaa. Hoitovaihtoehtojen vastakkainasettelua tulee välttää, sillä se on omiaan lisäämään potilaiden epävarmuutta – eikä tilannetta helpota valtakunnan laajalevikkisimmän sanomalehden kirjoittelu, jossa kerrotaan umpilisäketulehduksen hoidon jo muuttuneen. Ei myöskään ole järkevää, että Suomen kokoisessa maassa maantieteelliset erot määräävät näinkin yleisen sairauden hoitolinjan. Parhaiten hoidon selkeyttämistä palvelee nyt aktiivisen kansallisen, osin jo käynnissä olevan tutkimusyhteistyön jatkaminen. Diagnostiikassa ja umpilisäketulehduksen vaikeusasteen arviossa pisteytysjärjestelmien ja pieniannos-TT-kuvauksen yhdistelmä voi tarjota käyttökelpoisen ratkaisun.

Hoitokäytännön lopulliseen valintaan perusteen antavat vasta pitkän seuranta-ajan tutkimukset. Myös hoitovaihtoehtojen kustannusnäkökohdat olisi hyvä selvittää. Erittäin tärkeää on nyt, että potilaita, joilla epäillään umpilisäketulehdusta, ei hoideta avohoidossa ilman tarkempaa diagnostiikkaa "varmuuden vuoksi" laajakirjoisilla antibiooteilla.

Olisipa kihelmöivän kiinnostavaa tietää, mihin olemme päätyneet kymmenen vuoden päästä. Vuosikymmenten oppituntimme akuutin haimatulehduksen hoidosta osoitti, että kaikki ei lopulta ollut ihan sitä, miltä alussa näytti. Umpilisäketulehduksestakin tarvitaan lisää korkealaatuista, kotimaiseen yhteistyöhön perustuvaa tutkimustietoa. Periaatteena tulee olla oikea hoito oikealle potilaalle oikeaan aikaan.

Kirjoittajat
Pauli Puolakkainen
vatsaelinkirurgian professori, ylilääkäri
Helsingin yliopisto,
HYKS Vatsakeskus
Kirjallisuutta
1
Sammalkorpi H, Mentula P. Akuutin umpilisäketulehduksen muuttuva diagnostiikka ja hoito. Suom Lääkäril 2016;71:486–91.
2
Sammalkorpi H, Mentula P, Leppäniemi A. A new adult apendicitis score improves diagnostic accuracy of acute apendicitis – a prospective study. BMC Gastroenterol 2014;14:114.
3
Salminen P, Paajanen H, Rautio T Antibiotic therapy vs appendectomy for treatment of uncomplicated acute apendicitis: The APPAC randomized clinical trial. JAMA 2015;313:2340–8.
4
Rocha L, Rossi F, Pessoa C, Campos F, Pires C, Steinman M. Antibiotics alone versus appendectomy to treat uncomplicated acute apendicitis in adults: what do meta-analyses say? World J Emergency Surg 2015;10:51.
5
Sallinen V, Akl EA, You JJ ym. Antibiotic therapy versus appendectomy for treatment of non-perforated acute appendicitis: a systematic review and meta-analysis. Br J Surg, hyväksytty julkaistavaksi 2016.
6
Hansson J, Körner U, Ludwigs K, Johnsson E, Jönsson C, Lundholm K. Antibiotics as first-line therapy for acute apendicitis: Evidence for a change in clinical practice. World J Surg 2012;36:2028–36.
7
Andersson R, Schein M. Antibiotics as first line therapy for acute pappendicitis: Evidence for a change in clinical practice. World J Surg 2012;36:2037–8.
8
Hasday S, Chhabra K, Dimick J. Antibiotic vs. surgery for acute apendicitis. Toward a patient-centered treatment approach. JAMA Surg, verkossa ensin 18.11.2015. doi: 10.1001/jamasurg.2015.4065

Etusivulla juuri nyt

Ajassa
Korona tyhjensi luentosalit

Periaatteessa kaikki on muuttunut, kertoo Lauri Salaja.

Ajassa
”Vastaamon tietomurto on herätys terveydenhuollolle”

Terveydenhuollon tietoturvaa pitää jatkuvasti arvioida, sanoo Lääkäriliiton terveyspoliittinen asiantuntija Lauri Vuorenkoski.

Ajassa
Lääkärilehti voi myöhästyä

Lääkärilehden postitus myöhästyi keskiviikkona.

Kolumni
Osaamattomuuden ylistys

Kukaan ei osaa, eikä voi osata kaikkea, kirjoittaa Miila Halonen.

Pääkirjoitus
Kollegiaalisuus ulottuu myös verkkoon

Kollegiaalisuusohjeet velvoittavat meitä käyttäytymään toisiamme kohtaan asiallisesti, kirjoittaa Jan Schugk.

Ajassa
Viikko täyttyi etäluennoista ja kloonauksesta

Lääkärilehti seuraa Ronja Vaaraman ­lääketieteen opintoja.