1. Lääkärilehti
  2. Ajassa
  3. Uutta rintasyövän liitännäishoidosta: joskus vähemmän on enemmän
Tiede­pääkirjoitus 23/2017 vsk 72 s. 1472

Uutta rintasyövän liitännäishoidosta: joskus vähemmän on enemmän

Kuvituskuva 1

Päivi Hietanen

onkologian dosentti

Suomalaisista rintasyöpäpotilaista 85 % on elossa kymmenen vuoden kuluttua diagnoosista, valtaosa parantuneina, pieni osa uusiutuneen sairauden kanssa. Uusimista ehkäisevässä hoidossa yhdistetään solunsalpaajia, monoklonaalisia vasta-aineita, hormonihoitoa ja sädehoitoa kasvaimen ominaisuuksien mukaan. Se on parantanut tuloksia, mutta yksittäisten hoitojen lisähyöty on usein pieni, hoitojen haitat sen sijaan kumulatiiviset.

Pelättyjen uusimien välttämiseksi on suosittu hoidon eskaloimista. Tilastollista vaaraa hoidettaessa suuri osa potilaista ei kuitenkaan hyödy hoidosta. Vastikään pidetyn eurooppalaisen konsensuskonferenssin teemana olikin paradigman muutos suurimmasta siedetystä pienimpään tehokkaaseen hoitoon. Mutta miten tunnistetaan ne, jotka selviävät kevyemmillä hoidoilla? Lisääntyvän molekyylibiologisen tiedon toivotaan vastaavan tähän.

Informaation parantaminen on oleellinen osa hoidon kehittämistä.

Rintasyövän säästävät leikkaukset ovat turvallisia, kun niitä täydennetään sädehoidolla (11 Clarke M ym. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;366:2087–106.). Tarvittaessa kasvainta voidaan pienentää lääkehoidolla ennen leikkausta. Tämä lisää säästäviä leikkauksia ja mahdollistaa lääkehoidon molekyylibiologisen tehon testaamisen nopeasti. Haasteena on, että kasvaimen levinneisyysasteen määritys ja paikallishoito lääkehoidon jälkeen ovat jossain määrin vakiintumattomia. Parantuvat kainaloimusolmukkeiden tutkimustekniikat tuovat tähän apua (22 Donker M ym. Marking axillary lymph nodes with radioactive iodine seeds for axillary staging after neoadjuvant systemic treatment in breast cancer patients: the MARI procedure. Ann Surg 2015;261:378–82.,33 Caudle AS ym. Improved axillary evaluation following neoadjuvant therapy for patients with node-positive breast cancer using selective evaluation of clipped nodes: implementation of targeted axillary dissection. J Clin Oncol 2016;34:1072–8.). Kainalo voidaan yhä useammin jättää tyhjentämättä imukudoksesta, mikä vähentää käden invaliditeetteja ja kiputiloja.

Kehittyneet sädehoitotekniikat tuottavat vähemmän sydän- ja keuhkokomplikaatioita. Hoitojakso on lyhentynyt viidestä viikosta kolmeen, ja parhaillaan tutkitaan, riittäisikö viikko. Hoitoa harkittaessa tulee ottaa huomioon potilaan eliniän odote ja muu sairastavuus, kasvaimen levinneisyys ja biologia. Hyväennusteisten tiehyensisäisten kasvainten ja iäkkäiden endokriinista hoitoa saavien potilaiden sädehoidosta voidaan luopua, jos potilas on valmis hyväksymään pienen uusimisvaaran (44 Senkus E ym. ESMO Guidelines Committee. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2015;26 suppl 5:v8–30.).

Solunsalpaajahoidon aiheita voidaan tarkentaa geeniprofiilitutkimuksen perusteella. Tietyissä hormonireseptoripositiivisissa kasvaimissa solunsalpaajahoidosta voidaan luopua (55 Cardoso F ym. 70-gene signature as an aid to treatment decisions in early-stage breast cancer. N Engl J Med 2016;375:717–22.), ja näin resursseja säästyy sinne, missä hoidon eskaloiminen kannattaa. Tästä tuore esimerkki on HER-2-geenimonistumaisen rintasyövän neoadjuvanttihoito, jossa kahden monoklonaalisen vasta-aineen yhdistäminen lisää hoitovasteita (66 Gianni L ym. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast cancer (NeoSphere): a randomised multicentre, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol 2012;13:25–32.).

Lue myös

Hormonireseptoripositiivisissa kasvaimissa endokriinista liitännäishoitoa suositellaan nykyisin jatkettavaksi jopa kymmenen vuoden ajan. Viiden vuoden jälkeen jatkettu hoito vähentää merkittävästi uusimia, mutta rintasyöpäkuolleisuuteen sen on todettu vaikuttavan vain yhdessä tutkimuksessa: tamoksifeenihoitoa jatkaneiden ryhmässä oli 2,8 prosenttiyksikköä vähemmän kuolemia vuosien 5–15 aikana (77 Davies C ym. Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial. Lancet 2013;381:805–16.). Endokriinisen hoidon jatkaminen on harkittava yksilöllisesti ennusteen ja haittavaikutusten perusteella. Myöhäisuusimat ovat joka tapauksessa harvinaisia. Geeniprofiilien tai kiertävän tuumori-DNA:n määrityksen toivotaan auttavan tulevaisuudessa hoidon kohdentamisessa.

Informaation parantaminen on oleellinen osa hoidon kehittämistä. Potilaalla on oikeus osallistua hoitopäätökseen, mutta kiireessä hoidosta päättää usein lääkäri. Yhteistyö on mahdollista, jos potilas tietää sairauden uusimisvaaran ja miten paljon hoito vähentää sitä. Tasapainoinen viestintä sisältää sen, että 80 % paranee ilman hoitoa, jos sairauden uusimisvaara on 20 %, ja 70 % ei hyödy hoidosta, jos 30 % hyötyy. Hyvä informaatio erottaa absoluuttisen ja suhteellisen vaikuttavuuden. Potilaan arvojen kuunteleminen ja verkosta löytyvien päätöksentekoapuneuvojen käyttäminen lisäävät potilastyytyväisyyttä (88 Légaré F ym. Interventions for improving the adoption of shared decision making by healthcare professionals. Cochrane Database Syst Rev 2014 Sep 15;(9):CD006732.). Joillekin vähemmän on enemmän.

Kirjoittajat
Päivi Hietanen
onkologian dosentti
Kirjallisuutta
1
Clarke M ym. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;366:2087–106.
2
Donker M ym. Marking axillary lymph nodes with radioactive iodine seeds for axillary staging after neoadjuvant systemic treatment in breast cancer patients: the MARI procedure. Ann Surg 2015;261:378–82.
3
Caudle AS ym. Improved axillary evaluation following neoadjuvant therapy for patients with node-positive breast cancer using selective evaluation of clipped nodes: implementation of targeted axillary dissection. J Clin Oncol 2016;34:1072–8.
4
Senkus E ym. ESMO Guidelines Committee. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2015;26 suppl 5:v8–30.
5
Cardoso F ym. 70-gene signature as an aid to treatment decisions in early-stage breast cancer. N Engl J Med 2016;375:717–22.
6
Gianni L ym. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast cancer (NeoSphere): a randomised multicentre, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol 2012;13:25–32.
7
Davies C ym. Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial. Lancet 2013;381:805–16.
8
Légaré F ym. Interventions for improving the adoption of shared decision making by healthcare professionals. Cochrane Database Syst Rev 2014 Sep 15;(9):CD006732.

Etusivulla juuri nyt

Ajassa
Työterveyslaitoksen koronaohje: Tilanteet voivat muuttua nopeasti

Työpaikkojen kannattaa miettiä valmiiksi toimintatavat erilaisiin tilanteisiin, Työterveyslaitos muistuttaa.

Ajassa
Hakijamäärät lääkiksiin kasvoivat

Helsingin yliopistoon pääsi pienin osuus ensisijaisista hakijoista.

Ajassa
Koronavirus aiheutti ammattitaudin 26 työntekijälle

Lähes kaikki tapaukset ovat olleet terveydenhuollon työntekijöillä.

Ajassa
Terveyden edistämisen määrärahan haku alkoi

Tavoitteena on vähentää koronakriisin negatiivisia vaikutuksia.

Ajassa
Koronasovelluksen koekäyttö alkaa

Varsinainen käyttö alkaa syyskuussa.

Tieteessä
Oireisesta aikuisesta koronaviruksen jatkotartuntoja kouluympäristössä

THL selvitti kahdessa helsinkiläisessä koulussa todetun koronatartunnan altistukset ja jatkotartunnat.