1. Lääkärilehti
  2. Ajassa
  3. Valtimotauti: kolesteroliaineenvaihdunnan häiriö vai inflammaatio?
Tiede­pääkirjoitus 47/2017 vsk 72 s. 2721

Valtimotauti: kolesteroliaineenvaihdunnan häiriö vai inflammaatio?

Kuvituskuva 1

Antero Kesäniemi

sisätautiopin professori emeritus, Oulun yliopisto

senioriasiantuntija, OYS Medisiininen tulosalue

Ateroskleroosi on tärkein valtimotautien syy, ja valtimotautitapahtumiin liittyy suurentunut kolesterolipitoisuus. Suuri LDL-kolesterolipitoisuus todetaan familiaalisessa hyperkolesterolemiassa, jota sairastavat henkilöt saavat valtimotaudin jo nuorella iällä, vaikka heillä ei olisi muita vaaratekijöitä, kuten kohonnutta verenpainetta, tupakointia tai diabetesta.

Kausaliteetin osoittaminen edellyttää laajoja tutkimuksia ja useita perusteita: aiheuttajan ja sairauden välillä vahva tilastollinen korrelaatio, annos-vastesuhde, looginen kronologinen järjestys, toistettavuus eri väestöissä, riippumattomuus muista tekijöistä, yhteensopivuus kliinisten havaintojen kanssa sekä patofysiologinen mekanismi. Tärkeää on, että syytekijän poistaminen johtaa sairauden vähenemiseen.

Molemmat mekanismit lienevät tärkeitä.

LDL-kolesterolin kohdalla kausaliteettikriteerit täyttyvät. Statiinitutkimukset osoittavat, että LDL-kolesterolipitoisuuden pienentäminen 1 mmol/l vähentää valtimotapahtumia 22 % ja usein myös kuolleisuutta (11 Baigent C, Keech A, Kearney PM ym. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90056 participants in 14 randomized trials of statins. Lancet 2005;366:1267–78.). Pienentämällä LDL-kolesterolipitoisuutta voimakkaammilla statiineilla tai statiinin ja etsetimibin yhdistelmällä kardiovaskulaaririski vähenee edelleen (22 Baigent C, Blackwell L, Emberson J ym. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170000 prticipants in 26 randomized trials. Lancet 2010;376:1670–81.,33 Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP ym. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015;372:2387–97.). Statiinihoitoa saaneilla potilailla uusi LDL-reseptoria säätelevän PCSK9-proteiinin vasta-aine pienensi LDL-kolesterolitasot erittäin mataliksi, ja valtimotapahtumat vähenivät edelleen (44 Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC ym. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular diseases. N Engl J Med 2017;376:1713–22.). Hoito on toistaiseksi kallista.

Mutta vaikka kolesterolilääkehoito olisikin käytössä, valtimotautipotilaan riski saada uusi aterotromboottinen tapahtuma on suuri. Monet tutkimukset tuovat esiin inflammaation merkityksen ateroskleroosissa (55 Libby P, Ridker PM, Maseri A. Inflammation and atherosclerosis. Circulation 2002;105:1135–43.,66 Libby P, Ridker PM, Hansson GK. Inflammation in atherosclerosis: from pathophysiology to practice.J Am Coll Cardiol 2009;54:2129–38.). Ihmisen interleukiini 1β:n vasta-aine kanakinumabi ei vaikuttanut kolesterolipitoisuuteen mutta pienensi CRP:n ja interleukiini 6:n pitoisuutta, ja tämä vähensi valtimotautitapahtumia 15 % sydäninfarktin sairastaneilla statiinihoitoa saaneilla potilailla, joiden CRP oli 2 mg/l tai suurempi (77 Ridker PM, Everett BM, Thuren T ym. Anti-inflammatory therapy with canakinumab for atherosclerotic disease. N Engl J Med 2017;377:1119–31.). Hoito ei vaikuttanut kokonaiskuolleisuuteen (joskin pienensi syöpäkuolleisuutta), mutta se aiheutti neutropeniaa ja fataaleja infektioita. Tutkimus osoittaa, että inflammaatiota hoitamalla voidaan vaikuttaa valtimotapahtumiin. Tie kliiniseen käytäntöön on kuitenkin pitkä.

Lue myös

Statiineilla hoidettujen valtimotautipotilaiden suureen uusimisriskiin on haettu vaikutusta myös HDL-kolesterolipitoisuuden suurentamiseen keskittyvistä hoidoista. Kolesteroliesterin siirtäjäproteiinin estäjä anasetrapibi suurensi HDL-kolesterolipitoisuutta 104 %, pienensi LDL-kolesterolitasoa 41 % ja johti 9 %:n vähenemiseen sepelvaltimotapahtumissa (88 The HPS3/TIMI55-Reveal collaborative group. Effects of anacetrapib in patients with atherosclerotic vascular disease. N Engl J Med 2017;377:1217–27.). Kuolleisuuteen hoidolla ei ollut vaikutusta. HDL-kolesterolitason suurentaminen ei kuitenkaan todennäköisesti selitä tulosta. Tarkempi analyysi osoitti, että LDL-kolesterolipitoisuus itse asiassa pieneni 17 %, apolipoproteiini B -taso 18 % ja non-HDL-kolesterolitaso 18 %. Anasetrapibin valtimotautia vähentävä vaikutus perustuneekin LDL- ja apolipoproteiini B -partikkelien vähenemiseen ja on näin linjassa statiinitutkimusten kanssa. Anasetrapibi näyttää tarjoavan yhden uuden keinon LDL-kolesterolipitoisuuden pienentämiseksi statiinien, etsetimibin ja PCSK9-vasta-aineiden lisäksi.

Ovatko valtimotaudit siis kolesteroliaineenvaihdunnan häiriöitä vai inflammatorisia sairauksia? Tulevatko ateroskleroosissa rasvajuosteet ensin ja sitten inflammatoriset solut ja välittäjäaineet? Vai pitääkö valtimon ensin vaurioitua, jotta LDL penetroituu johtaen prosessin etenemisen? Molemmat mekanismit lienevät tärkeitä. Familiaalisessa hyperkolesterolemiassa kolesterolitaso voi olla 8–25 mmol/l ja suuri LDL-kolesterolipitoisuus riittää prosessin varhaiseen kehittymiseen. Inflammaatiolla on kuitenkin osuutensa ainakin aterotromboosin etenemisessä ja kliinisten akuuttien tapahtumien syntymisessä. Parhaat tulokset tulevaisuudessa saataneenkin kohdistamalla hoidot sekä kolesteroliaineenvaihduntaan että inflammaatioon.

Kirjoittajat
Antero Kesäniemi
sisätautiopin professori emeritus, Oulun yliopisto
senioriasiantuntija, OYS Medisiininen tulosalue
Kirjallisuutta
1
Baigent C, Keech A, Kearney PM ym. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90056 participants in 14 randomized trials of statins. Lancet 2005;366:1267–78.
2
Baigent C, Blackwell L, Emberson J ym. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170000 prticipants in 26 randomized trials. Lancet 2010;376:1670–81.
3
Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP ym. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015;372:2387–97.
4
Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC ym. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular diseases. N Engl J Med 2017;376:1713–22.
5
Libby P, Ridker PM, Maseri A. Inflammation and atherosclerosis. Circulation 2002;105:1135–43.
6
Libby P, Ridker PM, Hansson GK. Inflammation in atherosclerosis: from pathophysiology to practice.J Am Coll Cardiol 2009;54:2129–38.
7
Ridker PM, Everett BM, Thuren T ym. Anti-inflammatory therapy with canakinumab for atherosclerotic disease. N Engl J Med 2017;377:1119–31.
8
The HPS3/TIMI55-Reveal collaborative group. Effects of anacetrapib in patients with atherosclerotic vascular disease. N Engl J Med 2017;377:1217–27.

Etusivulla juuri nyt

Kommentti
Immunologian palomiehet työssään

Laumasuojaa ei synny, mutta COVID-19-pandemian huippu lienee ohitettu. Miksi? pohtii Heikki Peltola.

Ajassa
Lääkäriliitto: hallituksen esitys sote-uudistuksesta on askel oikeaan suuntaan

Lääkäriliitto pitää tärkeänä, että uudistusta viedään eteenpäin, vaikka se ei olekaan täydellinen.

Ajassa
Viiden kysymyksen taktiikalla

Ylidiagnostiikkaa ja ylihoitoa voi hillitä ­pysähtymällä hetkeksi ennen päätöksentekoa.

Tieteessä
Juoksu antaa virtaa väittelijälle

– Juoksu antaa enemmän kuin ottaa, toteaa Sami Saku.

Tieteessä
Voiko korvatulehduksia estää ihmisen omalla bakteerilla?

Oulun yliopistossa tutkitaan, voiko lasten korvatulehduksia estää elimistön omalla bakteerilla.

Pääkirjoitus
Terveiden hoitamisen vaarat

Perusteettomien lääketieteellisten tutkimusten markkinointia on rajoitettava.