1. Lääkärilehti
  2. Ajassa
  3. Virtsarakkosyövän hoidossa valoa tunnelin päässä
Tiede­pääkirjoitus 43/2016 vsk 71 s. 2699 - 2700

Virtsarakkosyövän hoidossa valoa tunnelin päässä

Kuvituskuva 1

Peter J. Boström

urologian dosentti, vastuualuejohtaja

TYKS, urologian klinikka

peter.bostrom@tyks.fi

Virtsarakon syöpä on merkittävä sairaus yleisyytensä ja tautiin liittyvän kuolleisuuden, elämänlaadun heikkenemisen ja kustannusten vuoksi. Sen hoito on potilaskohtaisesti kalleinta syöpätautien alalla (11 Botteman M, Pashos C, Redaelli A ym. The health economics of bladder cancer: a comprehensive review of the published literature. Pharmacoeconomics 2003;21:1315–30.). Se ei kuitenkaan ole julkisuudessa tunnettu kuten monet muut syövät, ja sen tutkimuksen ja hoidon rahoitus ja resursointi ovat heikompia kuin muiden syöpätautien (22 Lotan Y, Kamat AM, Porter MP ym. Key concerns about the current state of bladder cancer: a position paper from the Bladder Cancer Think Tank, the Bladder Cancer Advocacy Network, and the Society of Urologic Oncology. Cancer 2009;115:4096–103.). Kun tähän vielä yhdistetään mitättömät edistysaskeleet hoidon kehityksessä, voidaan jo puhua väheksytystä sairaudesta.

Virtsarakkosyöpä voidaan jakaa rakon lihakseen invasoimattomiin ja siihen invasoiviin. Syövät, jotka eivät invasoi lihakseen, ovat yleensä hyvin erilaistuneita ja hidaskasvuisia ja metastasointi on niille harvinaista. Uusiutumisriski on kuitenkin huomattava (40–60 %), ja tämä aiheuttaa harmia potilaille ja kustannuksia yhteiskunnalle. Hoito perustuu endoskooppiseen resektioon ja valikoiden liitännäishoitoon rakon solunsalpaajahuuhtelulla tai Bacillus Calmette-Guérin -rokoteinstillaatiolla. Vuonna 1990 hyväksytty BCG-hoito on immuno-onkologian ensimmäisiä menestystarinoita (33 Herr HW, Morales A. History of bacillus Calmette-Guerin and bladder cancer: an immunotherapy success story. J Urol 2008;179:53–6.).

Immunoterapian uusi tuleminen on viemässä meidät uuteen aikaan.

Suomalaisten urologien jo 30 vuotta toiminut FinnBladder-tutkimusryhmä on maailman johtavia tutkimustiedon tuottajia invasoimattoman rakkosyövän hoidosta (44 Rajala P, Liukkonen T, Raitanen M ym. Transurethral resection with perioperative instilation on interferon-alpha or epirubicin for the prophylaxis of recurrent primary superficial bladder cancer: a prospective randomized multicenter study--Finnbladder III. J Urol 1999;161:1133–5, 1135–6.,55 Jarvinen R, Marttila T, Kaasinen E ym. Long-term outcome of patients with frequently recurrent non-muscle-invasive bladder carcinoma treated with one perioperative plus four weekly instillations of mitomycin C followed by monthly bacillus Calmette-Guerin (BCG) or alternating BCG and interferon-alpha 2b instillations: prospective randomised FinnBladder-4 study. Eur Urol 2015;68:611–7.,66 Marttila T, Järvinen R, Liukkonen T ym. Intravesical bacillus Calmette-Guérin versus combination of epirubicin and interferon-α2a in reducing recurrence of non-muscle-invasive bladder carcinoma: FinnBladder-6 study. Eur Urol 2016;70:341–7.). Sen tuorein tutkimushaaste kohdistuu uusiutumien vähentämiseen (clinicaltrials.gov, tunniste NCT01675219).

Invasiivisen rakkosyövän tehokkain hoito on radikaali kystektomia ja lantion imusolmukkeiden poisto, valikoiduissa tapauksissa kemosädehoito. Primaarihoidon aikana tapahtuu mikrometastasointia, ja siksi taudin uusiutumisriski on suuri hyvästä paikallishoidosta huolimatta. Riskiä pienennetään neoadjuvanttiluonteisella sisplatiinipohjaisella solunsalpaajahoidolla, jota annetaan myös metastasoituneessa taudissa. Hoito on raskas ja vasta-aiheet, mm. heikko yleiskunto tai heikentynyt munuaisten toiminta, ovat tässä potilasryhmässä tavallisia. Metastasoituneen taudin hoitotulokset ovat valitettavasti vaatimattomia (keskimääräinen elossaoloaika 12 kk), eikä systeemisessä hoidossa ole nähty edistysaskeleita sisplatiinin kehittämisen jälkeen. Immunoterapian uusi tuleminen on kuitenkin viemässä meidät uuteen aikaan.

Lue myös

Immuuniaktivaation vapauttajilla (checkpoint inhibitor) vaikutetaan CTLA-4- ja PD-1/PD-L1-signaalipolkuihin, ja tästä seuraava T-soluvälitteinen tuumorisolukuolema on tuonut erittäin lupaavan hoitomekanismin moniin syöpätauteihin, ensimmäiseksi melanoomaan ja ei-pienisoluiseen keuhkosyöpään. Virtsarakkosyövässä merkittävää tehoa on osoitettu atetsolitsumabilla, durvalumabilla, nivolumabilla ja pembrolitsumabilla, joista kaksi ensimmäistä ovat saaneet Yhdysvaltain lääkeviranomaiselta FDA:lta "breakthrough therapy" -nimikkeen ja siten nopeutetun hyväksymisprosessin (77 Massard C, Gordon MS, Sharma S ym. Safety and efficacy of durvalumab (MEDI4736), an anti-programmed cell death ligand-1 immune checkpoint inhibitor, in patients with advanced urothelial bladder cancer. J Clin Oncol 2016;34:3119–25.,88 Rosenberg JE, Hoffman-Censits J, Powles T ym. Atezolizumab in patients with locally advanced and metastatic urothelial carcinoma who have progressed following treatment with platinum-based chemotherapy: a single-arm, multicentre, phase 2 trial. Lancet 2016;387:1909–20.).

Durvalumabilla saatiin vaste 46 %:lle tutkimuspotilaista, joiden virtsarakkosyöpäkasvaimet ilmensivät PD-L1-proteiinia. Atetsolitsumabilla vaste saatiin 15–26 %:lle ja täydellinen vaste 5 %:lle erittäin edennyttä virtsarakkosyöpää sairastavassa, aiemmin raskaasti hoidetussa potilasryhmässä. Vasteet tulevat tyypillisesti nopeasti ja ovat usein pitkäkestoisia (valtaosalla jatkuneet yli tutkimusjulkaisuhetken) (88 Rosenberg JE, Hoffman-Censits J, Powles T ym. Atezolizumab in patients with locally advanced and metastatic urothelial carcinoma who have progressed following treatment with platinum-based chemotherapy: a single-arm, multicentre, phase 2 trial. Lancet 2016;387:1909–20.). On merkittävää, että vasteen todennäköisyyttä voidaan ennustaa mm. kasvaimen tai sitä ympäröivän stroomasolukon PD-1/PD-L1-ilmentymisen sekä kliinisten ja geneettisten tekijöiden perusteella (88 Rosenberg JE, Hoffman-Censits J, Powles T ym. Atezolizumab in patients with locally advanced and metastatic urothelial carcinoma who have progressed following treatment with platinum-based chemotherapy: a single-arm, multicentre, phase 2 trial. Lancet 2016;387:1909–20.). Hoidot ovat olleet pääosin erittäin hyvin siedettyjä, ja vakavia haittoja on todettu harvoin.

Tuloksissa on vielä paljon parannettavaa ja tutkimusta paljon tehtävänä, mutta on erittäin mielenkiintoista nähdä, miten immuno-onkologia kehittyy ja tuo tunnelin päähän valoa. Virtsarakkosyövän hoidossa sitä on totisesti kaivattu.

Kirjoittajat
Peter J. Boström
urologian dosentti, vastuualuejohtaja
TYKS, urologian klinikka
peter.bostrom@tyks.fi
Sidonnaisuudet

Peter J. Boström: Konsultointipalkkiot (Amgen, Astellas, Ipsen, Janssen, Olympus, Photocure), asiantuntija­lausunnot (Astellas, Janssen), 
luentopalkkiot (Abbot, Astellas, 
Bayer), matka-, majoitus- ja kokous­kulut (Abbott, Amgen, Astellas, GSK).

Kirjallisuutta
1
Botteman M, Pashos C, Redaelli A ym. The health economics of bladder cancer: a comprehensive review of the published literature. Pharmacoeconomics 2003;21:1315–30.
2
Lotan Y, Kamat AM, Porter MP ym. Key concerns about the current state of bladder cancer: a position paper from the Bladder Cancer Think Tank, the Bladder Cancer Advocacy Network, and the Society of Urologic Oncology. Cancer 2009;115:4096–103.
3
Herr HW, Morales A. History of bacillus Calmette-Guerin and bladder cancer: an immunotherapy success story. J Urol 2008;179:53–6.
4
Rajala P, Liukkonen T, Raitanen M ym. Transurethral resection with perioperative instilation on interferon-alpha or epirubicin for the prophylaxis of recurrent primary superficial bladder cancer: a prospective randomized multicenter study--Finnbladder III. J Urol 1999;161:1133–5, 1135–6.
5
Jarvinen R, Marttila T, Kaasinen E ym. Long-term outcome of patients with frequently recurrent non-muscle-invasive bladder carcinoma treated with one perioperative plus four weekly instillations of mitomycin C followed by monthly bacillus Calmette-Guerin (BCG) or alternating BCG and interferon-alpha 2b instillations: prospective randomised FinnBladder-4 study. Eur Urol 2015;68:611–7.
6
Marttila T, Järvinen R, Liukkonen T ym. Intravesical bacillus Calmette-Guérin versus combination of epirubicin and interferon-α2a in reducing recurrence of non-muscle-invasive bladder carcinoma: FinnBladder-6 study. Eur Urol 2016;70:341–7.
7
Massard C, Gordon MS, Sharma S ym. Safety and efficacy of durvalumab (MEDI4736), an anti-programmed cell death ligand-1 immune checkpoint inhibitor, in patients with advanced urothelial bladder cancer. J Clin Oncol 2016;34:3119–25.
8
Rosenberg JE, Hoffman-Censits J, Powles T ym. Atezolizumab in patients with locally advanced and metastatic urothelial carcinoma who have progressed following treatment with platinum-based chemotherapy: a single-arm, multicentre, phase 2 trial. Lancet 2016;387:1909–20.

Etusivulla juuri nyt

Tieteessä
Oksikodoni sopii synnytyskivun lievitykseen

Avautumisvaiheen alkuvaiheessa ihonalaisesti annettu oksikodoni lievitti supistusten aikaisia kipuja tehokkaasti.

Ajassa
Työhyvinvointi jopa parani

Krooninen väsymys väheni koronakeväänä, raportoi Työterveyslaitos.

Blogi
Elokuu – paluu pienempiin bootseihin

Tuhkimon taika haihtuu ja palataan takaisin omaan arkeen, kirjoittaa Terhi Savolainen.

Kommentti
Uusi normaali: lapset kärkeen

On aika herätellä keskustelua yhteiskunnan tärkeysjärjestyksestä, kirjoittaa Silja Kosola.

Ajassa
Poikkeusaika ei vähentänyt päivystysleikkauksia

Päivystyskirurgian saatavuus on turvattava myös poikkeusaikoina, osoittaa TAYS:n johtama tutkimus koronakeväältä.

Ajassa
Suomessa aletaan tutkia koronavirusepidemian vaikutusta syöpäpotilaisiin

Tutkimuksessa selvitetään, miten koronavirustartunta vaikuttaa syöpien diagnosointiin, syöpähoitojen aloittamiseen, annettuihin syöpähoitoihin, niiden haittavaikutuksiin sekä potilaiden elämänlaatuun ja elinaikaan.