1. Lääkärilehti
  2. Ajassa
  3. DSM-5 valmistui viimein
Pääkirjoitus 23/2013 vsk 68 s. 1702

DSM-5 valmistui viimein

American Psychiatric Association (APA) julkaisi 18.5.2013 mielenterveyden häiriöiden luokituksensa uusimman version DSM-5:n (11 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5. painos. Airlington, VA: American Psychiatric Association 2013.) kokouksessaan San Franciscossa; samalla muuttui numeroinnin merkintä. DSM-IV ehtikin palvella jo 19 vuotta. Suomessa mielenterveyden häiriöiden luokittelu perustuu WHO:n ICD-10-tautiluokitukseen, joten välittömät vaikutukset jäänevät meillä vähäisiksi. DSM-5:een johtanut prosessi ja siinä tehdyt linjaukset ovat silti merkittäviä myös Suomessa.

Mielenterveyden häiriöiden luokittelussa koettiin paradigman muutos 1980, kun DSM-III sisälsi operationalisoidut oirekriteerit eri häiriöille ensimmäistä kertaa. Tärkeänä tavoitteena uudistuksessa on ollut diagnostiikan luotettavuuden parantaminen (22 Kraemer HC, Kupfer DJ, Clarke DE, Narrow WE, Regier DA. DSM-5: How reliable is reliable enough? Am J Psychiatry 2012;169:13-5.). DSM-5:n luominen oli valtava työ, jota tehtiin laajoissa työryhmissä. Valmisteluvaiheessa järjestettiin tieteellisiä konferensseja sekä käsitteellisistä että häiriökohtaisista ydinkysymyksistä, ja uudistusta käsitteleviä tieteellisiä artikkeleita on julkaistu satoja. Luonnostellut oirekriteerit ovat olleet avoimesti luettavina ja kommentoitavina verkkosivustolla (www.dsm5.org). APA toteutti myös kenttätutkimuksia, joiden tulokset vaikuttivat luokitusjärjestelmän viimeistelyyn. Prosessin asiantuntijavaltaisuutta on silti kritisoitu (33 Frances AL, Widiger TW. Psychiatric diagnosis: Lessons from the DSM-IV past and cautions for the DSM-5 future. Annu Rev Clin Psychol 2012;8:109-30.).

Sisällön merkittäviä muutoksia ovat akselijärjestelmän häviäminen ja mielenterveyteen liittyvien ilmiöiden jatkumoluonteen (dimensionaalisuuden) huomioon ottaminen. DSM-5 sisältää aiempaa enemmän erilaisia oireiden vaikeutta ja toimintakykyä mittaavia arviointiasteikkoja. Häiriöiden ryhmittely on tarkentunut uuden tutkimustiedon mukaiseksi, ja useiden häiriöiden diagnostisia kriteereitä on muutettu. Esimerkiksi pakko-oireinen häiriö sekä traumaperäinen stressihäiriö (PTSD) esiintyvät nyt omina häiriöryhminään, skitsofrenian alatyypit on poistettu, samoin Aspergerin oireyhtymä erillisenä diagnoosina. Kaikkia matkan varrella suunniteltuja muutoksia ei kuitenkaan tehty. Esimerkiksi "mixed anxiety-depressive disorder" ei päätynyt varsinaiseen sairausluokitukseen kenttätutkimuksen osoittaman huonon reliabiliteetin vuoksi. Myös persoonallisuushäiriöiden määrä jäi toistaiseksi ennalleen.

Lue myös

Ydinkysymys on kuitenkin jäänyt kiveksi kengässä: millainen on psykiatristen diagnoosien käsitteellinen validiteetti? Kun DSM-5:n suunnittelu aloitettiin 1999 (44 Kupfer D, First M, Regier D, toim. A Research Agenda for DSM-V. Washington, DC: American Psychiatric Association 2002.), uuden häiriöluokituksen toivottiin ilmentävän psykiatrian harppausta uudelle tieteelliselle tasolle. Neurotieteen ja molekyyligenetiikan huiman kehityksen toivottiin tuovan mukanaan uudenlaisen psykiatrisen diagnostiikan, jossa ajankohtaisin tieto sairauksien syistä ja mekanismeista siirtyisi niiden luokittelun perustaksi ja erilaisilla biomarkkereilla olisi keskeinen rooli. Tämä toive ei kuitenkaan toteutunut (55 Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Why has it taken so long for biological psychiatry to develop clinical tests and what to do about it? Mol Psychiatry 2012;17:1174-9.).

Kliiniseen työhön kehittynyt diagnoosijärjestelmä tarjoaa aiempaa parempia välineitä potilaiden hoitoon. Häiriöiden syitä ja sairausmekanismeja selvittävään tieteelliseen tutkimukseen oireyhtymädiagnostiikka soveltuu kuitenkin huonosti. Yhdysvaltain NIMH onkin luonut sitä varten uuden käsitteellisen kehyksen, Research Domain Criteria (RDoC), jolla pyritään tukemaan myös tutkimusmenetelmien standardointia (66 Cuthbert BN, Insel TR. Toward the future of psychiatric diagnosis: the seven pillars of RDoC. BMC Medicine 2013;11:26.). Psykiatristen häiriöiden oirekuva on monimuotoinen, etiologia monitekijäinen, eri häiriöillä on yhteisiä etiologisia mekanismeja, sairausmekanismit tunnetaan yhä puutteellisesti, ja tutkijat käyttävät vaihtelevia metodeja. Edes terveiden aivojen toimintaa ei tunneta täydellisesti, ja aivojen ja mielen suhde on yhä yksi neurotieteiden ja filosofian ydinkysymyksiä. Haasteita siis riittää.

Kirjoittajat
Erkki Isometsä
psykiatrian professori, ylilääkäri
HUS ja THL
Tiina Paunio
psykiatrian professori, ylilääkäri
HUS, THL ja TTL
tiina.paunio@thl.fi
Kirjallisuutta
1
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5. painos. Airlington, VA: American Psychiatric Association 2013.
2
Kraemer HC, Kupfer DJ, Clarke DE, Narrow WE, Regier DA. DSM-5: How reliable is reliable enough? Am J Psychiatry 2012;169:13-5.
3
Frances AL, Widiger TW. Psychiatric diagnosis: Lessons from the DSM-IV past and cautions for the DSM-5 future. Annu Rev Clin Psychol 2012;8:109-30.
4
Kupfer D, First M, Regier D, toim. A Research Agenda for DSM-V. Washington, DC: American Psychiatric Association 2002.
5
Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Why has it taken so long for biological psychiatry to develop clinical tests and what to do about it? Mol Psychiatry 2012;17:1174-9.
6
Cuthbert BN, Insel TR. Toward the future of psychiatric diagnosis: the seven pillars of RDoC. BMC Medicine 2013;11:26.

Etusivulla juuri nyt

Ajassa
Korona tyhjensi luentosalit

Periaatteessa kaikki on muuttunut, kertoo Lauri Salaja.

Ajassa
”Vastaamon tietomurto on herätys terveydenhuollolle”

Terveydenhuollon tietoturvaa pitää jatkuvasti arvioida, sanoo Lääkäriliiton terveyspoliittinen asiantuntija Lauri Vuorenkoski.

Ajassa
Lääkärilehti voi myöhästyä

Lääkärilehden postitus myöhästyi keskiviikkona.

Kolumni
Osaamattomuuden ylistys

Kukaan ei osaa, eikä voi osata kaikkea, kirjoittaa Miila Halonen.

Pääkirjoitus
Kollegiaalisuus ulottuu myös verkkoon

Kollegiaalisuusohjeet velvoittavat meitä käyttäytymään toisiamme kohtaan asiallisesti, kirjoittaa Jan Schugk.

Ajassa
Viikko täyttyi etäluennoista ja kloonauksesta

Lääkärilehti seuraa Ronja Vaaraman ­lääketieteen opintoja.