1. Lääkärilehti
  2. Ajassa
  3. ISIS-4 ja GISSI-3, mitä tulosten jälkeen
Pääkirjoitus 35/1993 vsk 48 s. 3461

ISIS-4 ja GISSI-3, mitä tulosten jälkeen

Beetasalpaajat, trombolyysit ja asetyylisalisyylihappo pienentävät merkitsevästi sydäninfarktin sairastaneiden potilaiden kuolleisuutta. ACE-estäjillä, nitraateilla ja magnesiumilla on saatu lupaavia tuloksia, mutta rutiinikäyttöön oikeuttava selvä näyttö on puuttunut.

Marraskuussa julkistettiin American Heart Associationin kokouksessa Atlantassa kaksi tutkimusta, joiden perusteella edellä mainittujen lääkkeiden käyttö sydäninfarktin yhteydessä on selkiintynyt huomattavasti ja antaa aiheen muuttaa monessa sairaalassa vallitsevaa käytäntöä. Näin voidaan sanoa, koska tutkimusten potilasmäärät olivat todella suuret, monikansallisessa ISIS-4:ssä 58 104 (Suomesta mukana 977 potilasta 20 sairaalasta) ja italialaisessa GISSI-3:ssa 19 399, ja koska tulokset olivat johdonmukaisen selvät.

Molemmissa tutkimuksissa ACE-estäjälääkitys ISIS-4:ssä kaptopriili ja GISSI-3:ssa lisinopriili, aloitettiin suun kautta alle 24 tunnin kuluessa kipujen alkamisesta ja sitä jatkettiin neljä viikkoa. Kuolleisuus oli viiden viikon kohdalla molemmissa tutkimuksissa ACE-estäjiä saaneilla tilastollisesti merkitsevästi pienempi kuin vertailuryhmässä. Tulokset yhdistettynä kuolleisuuden vähentymä oli 5,2 + 1,8 hoidettua potilasta kohden (2P = 0,004). Kun otetaan lisäksi huomioon aikaisemmat ACE-estäjillä tehdyt tutkimukset, voidaan hyvin perustein todeta, että beetasalpaajan, liuotushoidon ja asetyylisalisyylihapon kuolleisuutta vähentävän vaikutuksen lisäksi täysin eri mekanismeilla vaikuttava lääkeaineryhmä, ACE-estäjät vähentää edelleen kuolleisuutta sydäninfarktin jälkeen.

Jos kaikki sydäninfarktipotilaat, joilla ei ole vasta-aiheita ACE-estäjille, saavat näitä, hyötysuhde jää kuitenkin varsin pieneksi. Hoito on syytä keskittää niihin potilasryhmiin, joilla hyötysuhde on todennäköisesti suurempi.

Käytettävissä olevan tiedon perusteella merkit vajaatoiminnasta akuutissa vaiheessa (kaptopriililla SAVE-tutkimuksessa ja ramipriililla AIRE-tutkimuksessa kuolleisuus pieneni 12-18 kuukauden seurannassa noin 25 %), anteriorinen infarkti ja uusintainfarkti muodostavat tärkeimmät sellaisten potilasryhmien erikoispiirteet, joille ACE-estäjien käyttö on selkeästi perusteltua. Yli puolet sydäninfarktipotilaista kuuluu johonkin näistä ryhmistä.

Kummassakaan tutkimuksessa nitraateilla ei ollut merkitsevää kuolleisuutta pienentävää vaikutusta. ISIS-4:ssä käytettiin pitkävaikutteista suun kautta otettavaa valmistetta. GISSI-3:ssa nitraatti annettiin ensimmäisen vuorokauden aikana laskimoon ja sen jälkeen laastarina. Kliinikolle sanoma on selvä. Nitrovalmisteiden käytön aiheena on hemodynamiikan säätely ja angina pectoriksen hoito.

Lue myös

Magnesium on seikkaillut vuosikymmeniä mukana infarktin akuutin vaiheen hoitovaihtoehdoissa. Pienissä potilasaineistoissa saatuja lupaavia tuloksia on julkaistu harvakseltaan. Viime vuonna julkaistu LIMIT-2 näytti jo lähes lopullisesti ratkaisseen asian, koska viiden viikon kuolleisuus tässä yli 2 000 potilasta käsittävässä tutkimuksessa pieneni magnesiumia saaneilla keskiarvoisesti 24 %. Luottamusväli (95 %) oli kuitenkin vielä varsin leveä 1-43 %. ISIS-4 tuotti kuitenkin täysin toisen tuloksen. Ensimmäisen vuorokauden aikana tunnin infuusiona annetulla magnesiumsulfaatilla, jossa käytettiin samaa annostusta kuin LIMIT-2:ssa, ei ollut mitään vaikutusta viiden viikon kuolleisuuteen. Itse asiassa magnesiumia saaneiden potilaiden kuolleisuus oli hivenen suurempi, ei kuitenkaan merkitsevästi, kuin vertailuryhmän. Sanoma kliinikoille tuntuisi olevan selvä, ellei olisi pientä kiusallista yksityiskohtaa. LIMIT-2:ssa magnesiumin anto aloitettiin ennen tai samanaikaisesti liuotushoidon kanssa, kun taas ISIS-4:ssä pääsääntöisesti tämän jälkeen. Eläinkokeiden perusteella magnesiumin reperfuusiovaurioon liitettyä "varhaista vaaraa" ehkäisevä vaikutus edellyttää magnesiumin antoa samanaikaisesti liuotushoidon kanssa.

Nitraattien ja magnesiumin käytöstä saadut negatiiviset tulokset ovat olleet hämmentäviä, koska aikaisemmin julkaistujen tutkimusten meta-analyysit selvästi viittasivat siihen, että näillä lääkkeillä saattaisi olla huomattavakin kuolleisuutta pienentävä vaikutus. Missä vika? Statistikot yksioikoisesti selittävät vian olevan siinä, että potilasaineistot ovat aikaisemmissa tutkimuksissa olleet liian pieniä. Toinen selitys lienee julkaisuharha: vain positiiviset tulokset on julkaistu.

Kirjoittajat
Risto Kala ja Juhani Heikkilä

Etusivulla juuri nyt

Liitossa
Asiakkaat, potilaat ja pelisäännöt

Hämmentyneenä olen seurannut presidentti Trumpin koronan hoitotoimia, kirjoittaa Minna Kaarisalo.

Ajassa
Korona vaikutti lasten rokotuksiin

Pikkulasten rokotuksia annettiin keväällä vähemmän kuin viime vuonna.

Tieteessä
Vaihdevuosioireiden erotusdiagnostiikka

Tärkeimmät erotusdiagnostiikassa huomioitavat sairaudet ovat uniapnea ja kilpirauhasen toimintahäiriö.

Ajassa
Vastalääke ry aikoo laajentaa uusille paikkakunnille

Yhdistys on saanut 61 000 euron apurahan.

Tieteessä
Alzheimerin taudin ja työuupumuksen välillä yhteys?

Sairauksien taustalta löytyi osin samoja geenejä.