1. Lääkärilehti
  2. Ajassa
  3. Kela on oikeilla linjoilla sairausvakuutuksen kehittämisessä
Pääkirjoitus 21-22/2006 vsk 61 s. 2311 - 2312

Kela on oikeilla linjoilla sairausvakuutuksen kehittämisessä

Sairausvakuutuksen lääkekorvauksien maksuperusteita on muutettu maassamme sangen tiheään tahtiin tavoitteena hillitä korvausten kasvua. Vastaavaa turbulenssia ei ole havaittavissa lääkärinpalkkioiden, tutkimusten ja hoidon korvauskäytännöissä, vaikka kysymystä on mietitty 1980-luvulta lähtien useissa työryhmissä. Sosiaali- ja terveysministeriö on virittelemässä jälleen virkamiestyötä sairaanhoitovakuutuksen muuttamiseksi, minkä valmisteluna se pyysi viime kesänä Kelaa laatimaan esiselvityksen sairaanhoitovakuutuksen kehittämisestä. Kuluvan vuoden tammikuun lopussa valmistuneesta selvityksestä voinee lukea asiasta Kelassa liikkuvia ajatuksia (11 Kansaneläkelaitos: Sairaanhoitovakuutuksen kehittäminen. Esiselvitys 31.1.2006.).

Edes STM ei ole moittinut lääkärinpalkkioiden, tutkimusten ja hoidon korvauksia liian korkeiksi. Tilanne selittyy yksinkertaisesti sillä, että korvausten perusteena olevaa, STM:n määrittämää taksaa ei ole muutettu vuoden 1989 jälkeen. Ulosmaksettujen korvausten määrä ei todellakaan pääse räjähtämään käsiin, kun taksa ei elä, maksuperusteita ei muuteta ja korvaukseen oikeuttavien palvelujen käyttö pysyy kutakuinkin samana. Kelassa nyt toiminut virkamiestyöryhmä arvioikin, että nykymenolla jatkaen korvausten määrä esim. perityistä lääkärinpalkkioista pienenee nykyisestä 30 prosentista vuoteen 2015 mennessä 20 prosenttiin. Tutkimuksen, hoidon ja hammashoidonkin korvausten kehitys on ilman korjaavia toimia suunnilleen sama. Korvausten merkitys hoitopäätöksiä tehtäessä alkaa käydä marginaaliseksi. On aiheellista kysyä, onko nykyisen korvauksia näivettävän linjan hiljaisesti hyväksyttynä tavoitteena ollut koko sairaanhoitovakuutuksen alasajo.

Kela maksaa erilaisina etuisuuksina maan kaikista sosiaalimenoista noin neljänneksen, eli vähän vajaa 10 000 miljoonaa euroa. Sairausvakuutuksen osuus Kelan maksamista etuisuuksista on vähän vajaa 3 000 miljoonaa euroa, ja edelleen sen sisällä lääkärinpalkkiot edustavat 2,4 %:n sekä tutkimus ja hoito 2,1 %:n osuutta menoista. Tässä viitekehyksessä arvioiden kyse on pienehköstä, eli vain hieman yli 100 miljoonan euron menoerästä. Se on vähemmän kuin samasta vakuutuksen osasta maksettavien matkakustannusten määrä. Terveyspalvelujärjestelmämme rahoitusta moitiskellaan aina OECD-raportteja myöten monikanavaisuudesta, josta yhden kanavan muodostaisivat Kelan maksamat sairaanhoitovakuutuksen korvaukset. Vastoin näitä väitteitä lääkärinpalkkioiden, tutkimuksen ja hoidon korvaukset eivät määrällisesti edusta terveydenhuoltomme rahoituksessa merkittävää osaa.

Työryhmän kritiikkiin korvausten määräytymisen monimutkaisuudesta on helppo yhtyä. Lääkärin vastaanottopalkkioiden korvaaminen ajankäytön perusteella on vielä kohtuullisen selväpiirteistä, mutta sama ei päde tutkimuksesta ja hoidosta maksettaviin korvauksiin. Niissä potilas maksaa ensiksi palvelunantajan määräämän hinnan, joka on korkeampi kuin vakuutuksessa palvelulle määrätty taksa. Taksan summasta lasketaan ensiksi pois potilaan maksettavaksi jäävä kiinteä omavastuu (13,46 euroa), ja loppuosasta taksaa maksetaan korvausta 75 %. Selvää on, että vain kovin harva potilas ymmärtää maksatusjärjestelmän ja osaa laskea maksettavakseen jäävän summan oikein. Työryhmä kiinnittää huomiota myös vakuutusjärjestelmän reuna-alueiden ongelmiin. Se vähä, millä korvataan psykoterapiaa, maksetaan kahden eri kulungin kautta, eli suoraan sairausvakuutuksesta ja kuntoutusrahoista. Fysioterapiassa Kela hyväksyy korvattavaksi poikkeuksellisesti myös julkisen sektorin lääkärin antamalla määräyksellä annetun hoidon. Hammaspuolen korvauksessa on myös omia ongelmia.

Lue myös

Kelan työryhmä sanoutuu selkeästi irti aikaisemmissa työryhmäraporteissa esiintyneistä kahdesta korvausmallista, joista alkukustannusosuusmallissa maksettaisiin korvauksia vasta tietyn omavastuuosuuskaton täytyttyä ja priorisointimallissa vain sellaisilla erikoisaloilla, joilla julkista tarjontaa palveluista ei löydy riittävästi. Kumpikin vaihtoehto todettiin aikoinaan toteuttamiskelvottomaksi, joten niistä ei ole tarpeen käynnistää uutta keskustelua.

Työryhmä ehdottaa kaikille korvauslajeille samaa korvaustasoa, jolla tähdättäisiin lakisääteisesti n. 50 %:iin perityistä kohtuullisista palkkioista. Työryhmän ehdottaman toisen käytännön mukaan kaikista korvauksen piirissä olevista suorituksista maksettaisiin tietty euromäärä, joka perustuisi edelleen pidettävään taksaan. Toinen ehdotettu menettely on radikaalimpi ja sitä myöten poliittisesti vähemmän realistinen. Se olisi pääpiirteissään sama, mutta taksasta luovuttaisiin ja korvaus maksettaisiin suoraan potilaalta perityistä todellisista kustannuksista saman korvausprosentin mukaan. Lisäksi työryhmä ehdottaa lisäselvityksiä psykoterapian korvattavuudesta, fysioterapian vaikuttavuudesta sekä korvattavuuden piirin pientä laajentamista hammashoidossa. Ryhmä uusii Kelan jo aiemmin tekemän ehdotuksen keinonivelien kustannusten liittämisestä korvausten piiriin.

Työryhmän esiselvityksestä on luettavissa, että Kela kantaa aitoa huolta kollektiivisen sairaanhoitovakuutuksemme tulevaisuudesta ja sen mahdollistamista järjestelmämme erityispiirteistä. Nähtäväksi jää, mitä vastakaikua nämä ajatukset saavat ministeriössä. Sairaanhoitovakuutuksen suhteen kyse on turhan usein ollut politikoinnista, jota edustavien puheiden ja tekojen välillä esiintyy valitettavaa ristiriitaa.

Kirjoittajat
Taito Pekkarinen
taito.pekkarinen@fimnet.fi
Kirjallisuutta
1
Kansaneläkelaitos: Sairaanhoitovakuutuksen kehittäminen. Esiselvitys 31.1.2006.

Etusivulla juuri nyt

Ajassa
Koronapotilaiden määrä tuplaantunut HUS:n sairaaloissa

Viikon tai kahden kuluessa jouduttaneen supistamaan muuta toimintaa.

Tieteessä
Proteiinikinaasit vaikuttavat HIV-potilaiden immuunijärjestelmän toimintahäiriöön

Uudeksi hoitomuodoksi proteiinikinaaseja salpaavat lääkkeet?

Ajassa
Korona kuritti yksityislääkäreitä

Nyt näyttää jo paremmalta kuin viime keväänä, kertoo yleislääkäri Jyri Aalto.

Ajassa
Korona työllistää terveydenhuoltoa Kolarissa

Matkailun ohella koronatestauksen tarvetta lisää raja Ruotsiin.

Ajassa
Turussa voi opetella surevan kohtaamista

Sote-akatemia avaa maaliskuussa Surevan kohtaaminen -verkko-opintojakson.

Ajassa
EMA:lta ohjeistus virusmuunnosrokotteiden kehitykseen

Euroopan lääkeviraston ohjeistukset koskevat tilannetta, jossa valmistajalla on jo myyntiluvallinen rokote EU:ssa.