1. Lääkärilehti
  2. Ajassa
  3. Laboratoriokokeiden perusteeksi vaikuttavuus
Pääkirjoitus 42/2015 vsk 70 s. 2739

Laboratoriokokeiden perusteeksi vaikuttavuus

On arvioitu, että laboratoriokokeista 10-40 % tehdään turhaan, usein etenkin tavallisimpia testejä (11 McConnell TS, Berger PR, Dayton HH, Umland BE, Skipper BE. Professional review of laboratory utilization. Hum Pathol 1982;13:399-403.,22 Report of the Second Phase of the Review of NHS Pathology Services in England. Chaired by Lord Carter of Coles. Dec 2008. http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_091985). Ongelma korostuu, jos turhan testin tulosten perusteella tehdään vielä tarpeettomia lisätutkimuksia. Uppsalan akateemisessa sairaalassa vuosina 2002-2008 kliinisen kemian ja farmakologian valikoimissa testien määrä kaksinkertaistui ja käyttö lisääntyi yli 70 %. Potilasmäärän kasvu selitti vain kolmanneksen lisäyksestä. Sairaaloiden ja terveyskeskusten laboratoriokäytännöissä havaittiin suuria eroja, joista pääosan selittivät tottumukset (33 Mindemark M, Larsson A. Longitudinal trends in laboratory test utilization at a large tertiary care university hospital in Sweden. Ups J Med Sci 2011;116:34-8.,44 Mindemark M ym. Costly regional variations in primary health care test utilization in Sweden. Scand J Clin Lab Invest 2010;70:164-70.,55 Larsson A ym. Large differences in laboratory utilization between hospitals in Sweden. Clin Chem Lab Med 2000;38:383-9.). Laboratoriotutkimusten käytön vaihtelusta olisi hyvä saada tietoa myös Suomessa.

Milloin testi on turha? Testin pitää olla teknisesti luotettava ja kyllin herkkä ja spesifinen erottelemaan haettua tautia, mutta se ei yksin riitä. Ollakseen hyödyllinen testituloksen pitää myös vaikuttaa hoitopäätöksiin ja hoidon lopputulokseen suotuisalla tavalla (66 Fryback D, Thornbury, J. The efficacy of diagnostic imaging. Med Decis Making 1991;11:88-94.). Kliinisen hyödyllisyyden arviointi on olennaista ennen testien käyttöönottoa (77 Gray J. Evidence-Based Health Care: How To Make Health Policy and Management Decisions. Lontoo: Churchill Livingstone 1997.,88 Horvath R. From evidence to best practice in laboratory medicine. Clin Biochem Rev 2013;34:47-60.).

Laboratorion perusvalikoima koostuu tutkimuksista, joita käytetään eniten. Niiden tilaaminen on pyritty tekemään helpoksi. Perusvalikoimaa pitää säännöllisesti päivittää poistamalla vanhentuneet tai hyödyttömät testit ja lisäämällä uudet, hyvät testit mahdollisimman nopeasti valikkoon. Laboratoriot säilyttävät toki kokonaisvalikoimissaan harvoin käytettäviä ja vanhentuneitakin testejä, jotta mm. aiemmin aloitetut tutkimussarjat voidaan saattaa loppuun. Tällaisia testejä näkee kuitenkin yhä myös perusvalikoimissa.

Esimerkiksi kokonais-B12-vitamiinin määritys ei tuo mitään etua aktiivisen B12-vitamiinin määrityksen nähden - päinvastoin B12-vitamiininpuutoksen diagnoosi saattaa viivästyä (99 Herrmann W, Obeid R. Utility and limitations of biochemical markers of vitamin B12 deficiency. Eur J Clin Invest 2013;43:231-7.,1010 Loikas S ym. Vitamin B12 deficiency in the aged: a population based study. Age Ageing 2007;36:177-83.). Silti molemmat ovat edelleen perusvalikoimissa, paitsi HUSlabissa, joka on juuri lopettanut kokonais-B12-vitamiinin määritykset. Porin Perusturvassa kokonais-B12-vitamiinin määrityksiä oli vielä vuonna 2014 yli 90 % B12-vitamiinin määrityksistä. Testin valintaan saattaa vaikuttaa aktiivisen B12-vitamiinin määrityksen 1,5-5 kertaa kalliimpi hinta. Epäherkkä ja epäspesifinen ASAT-tutkimuskin on perusvalikoimissa (1111 Larsson A ym. Is it necessary to order aspartate aminotransferase with alanine aminotransferase in clinical practice? Clin Chem 2001;47:1133.), usein myös nenän eosinofiilien määritys, vaikka sitä ei enää suositella diagnostiseksi tutkimukseksi. Laboratoriopyyntönäkymiin valitaan organisaation yleisimmin käyttämiä tutkimuksia, ja testin valinta ja sijainti pyyntönäkymässä lisäävät käyttöä (Liite 1).

Lue myös

Laboratoriot lähettävät tilaajille tietoa uusista tutkimuksista, mutta sähköpostit eivät muuta toimintaa, ellei tieto siirry käytäntöön. Perinteisellä luentokoulutuksellakin on lyhytaikainen vaikutus. Tutkitusti paremmin vaikuttavia keinoja ovat perusvalikoiman kriittinen arviointi määrävälein, kalliiden erikoistutkimusten sijoittaminen eri valikkoon kuin päivittäistestit, kommenttien, neuvojen ja tulkinta-avun lisääminen pyynnön ja tuloksen yhteyteen sekä tilaajien kustannustietoisuuden lisääminen. Automaattiset palautteet muistuttavat saman testin liian tiheästä toistamisesta tai pyyntö voidaan hylätä tai vaihtaa toiseen, jos suositellusta toimintatavasta on olemassa konsensus. Myös hyvin mietityt oire- tai seurantatarvelähtöiset paketit - ei siis elin- tai analysaattorilähtöiset - voivat toimia, kuten myös vaiheistettu testaus (1212 Fryer A, Smellie W. Managing demand for pathology tests: a laboratory toolkit. J Clin Pathol 2013;66:62-72.,1313 Huck A, Lewandrowski K. Utilization management in the clinical laboratory: An introduction and overview of the literature. Clinica Chimica Acta 2014;427:111-7.,1414 Krasowski M ym. Promoting improved utilization of laboratory testing through changes in an electronic medical record: experience at an academic medical center. BMC Medical Informatics and Decision Making 2015;15:1.).

Laboratorioilla on keskeinen rooli kliinikkojen kouluttamisessa palvelujensa vaikuttavaan käyttöön, mutta Suomessa laboratorioalojen erikoislääkäreitä on vähän ja aktiivista yhteistyötä on haasteellista ylläpitää ja kehittää. Pienten laboratorioalojen lääkärimäärät supistuvat edelleen; esimerkiksi kliiniseen kemian lääkärimäärä vähenee neljänneksellä vuoteen 2030 mennessä (1515 Ruskoaho J ym. Erikoisalojen lääkärimäärät kehittyvät eri suuntiin. Suom Lääkäril 2015;70:1524-5.).

Yliopistosairaaloiden laboratoriot päivittävät tutkimusvalikkojaan ja ohjekirjatekstejään vaihtelevalla tiheydellä. Laboratorioiden yhteistyöllä vältettäisiin päällekkäistä työtä esimerkiksi testien aihe- ja tulkintaosioiden kuvauksissa. Tutkimusten käyttöä ohjaava näyttöön perustuva kansallinen tietokanta voisi olla yksi osa ratkaisua.

Kirjoittajat
Seija Eskelinen
LT, yleislääketieteen erikoislääkäri
Kustannus Oy Duodecim, PoSa
Iris Pasternack
LL, työterveyshuollon erikoislääkäri, yrittäjä
Summaryx Oy
Kirjallisuutta
1
McConnell TS, Berger PR, Dayton HH, Umland BE, Skipper BE. Professional review of laboratory utilization. Hum Pathol 1982;13:399-403.
2
Report of the Second Phase of the Review of NHS Pathology Services in England. Chaired by Lord Carter of Coles. Dec 2008. http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_091985
3
Mindemark M, Larsson A. Longitudinal trends in laboratory test utilization at a large tertiary care university hospital in Sweden. Ups J Med Sci 2011;116:34-8.
4
Mindemark M ym. Costly regional variations in primary health care test utilization in Sweden. Scand J Clin Lab Invest 2010;70:164-70.
5
Larsson A ym. Large differences in laboratory utilization between hospitals in Sweden. Clin Chem Lab Med 2000;38:383-9.
6
Fryback D, Thornbury, J. The efficacy of diagnostic imaging. Med Decis Making 1991;11:88-94.
7
Gray J. Evidence-Based Health Care: How To Make Health Policy and Management Decisions. Lontoo: Churchill Livingstone 1997.
8
Horvath R. From evidence to best practice in laboratory medicine. Clin Biochem Rev 2013;34:47-60.
9
Herrmann W, Obeid R. Utility and limitations of biochemical markers of vitamin B12 deficiency. Eur J Clin Invest 2013;43:231-7.
10
Loikas S ym. Vitamin B12 deficiency in the aged: a population based study. Age Ageing 2007;36:177-83.
11
Larsson A ym. Is it necessary to order aspartate aminotransferase with alanine aminotransferase in clinical practice? Clin Chem 2001;47:1133.
12
Fryer A, Smellie W. Managing demand for pathology tests: a laboratory toolkit. J Clin Pathol 2013;66:62-72.
13
Huck A, Lewandrowski K. Utilization management in the clinical laboratory: An introduction and overview of the literature. Clinica Chimica Acta 2014;427:111-7.
14
Krasowski M ym. Promoting improved utilization of laboratory testing through changes in an electronic medical record: experience at an academic medical center. BMC Medical Informatics and Decision Making 2015;15:1.
15
Ruskoaho J ym. Erikoisalojen lääkärimäärät kehittyvät eri suuntiin. Suom Lääkäril 2015;70:1524-5.

Etusivulla juuri nyt

Näkökulma
Virheiden hyvä käsittely auttaa sietämään epävarmuutta

Virhe alkaa usein jo paljon ennen potilasvahinkoa, kirjoittaa Sara Launio.

Ajassa
Tuominen tuli taloon

Sairaanhoitopiirien välejä hiertää nyt kilpailu ja epäluottamus, HUS:n uusi toimitusjohtaja Juha Tuominen sanoo.

Pääkirjoitus
Seuraava tuotantokausi

Kunnille toivoisikin nyt jäitä hattuun, etteivät ne lähde hätäisiin, lyhytnäköisiin ratkaisuihin, kirjoittaa Heikki Pärnänen.

Työssä
Nukahteleva poika päivystyksessä – tapauksen ratkaisu

Tässä tapauksessa anamneesia piti tarkentaa useampaan kertaan, ennen kuin asia paljastui.

Ajassa
Viime vuonna tuberkuloosiin sairastui 226 ihmistä

Suomessa tuberkuloosiin sairastuneiden määrä on viime vuosina pysynyt ennallaan.