1. Lääkärilehti
  2. Ajassa
  3. Maksakirurgian vallankumous jatkuu
Pääkirjoitus 47/2007 vsk 62 s. 4399 - 4400

Maksakirurgian vallankumous jatkuu

Maksakirurgiassa todella käynnistyi vallankumous 1980-luvulla, kun maksansiirto löi itsensä läpi täysin uudenlaisena hoitomuotona (11 NIH consensus development conference on liver transplantation. Hepatology 1984;1 suppl:S1-110.). Ensi kertaa tarjoutui mahdollisuus hengenvaarallisten maksasairauksien täydelliseen parantamiseen. Maksansiirto herätti lääkäreissä kaikkialla maailmassa aivan uudenlaisen innostuksen vaikeasti sairaiden maksapotilaiden tutkimiseen - samojen potilaiden, joiden tarkempaan diagnoosiin aikaisemmin ei aina ollut edes pyritty, kun parannuskeinotkin olivat vähissä. Samalla saivat silloisetkin harvoin käytetyt kirurgiset toimenpiteet uutta tuulta ja täysin uusia leikkausmenetelmiä alettiin kehittää. Maksakirurgia oli vielä parikymmentä vuotta sitten harvinaista, mutta nykypäivänä se tarjoaa paranemismahdollisuuden monelle potilaalle, joilla on maksakasvain tai henkeä uhkaava maksasairaus.

Maksan anatomian määritelmistä on kiistelty satoja vuosia. Ranskalaisia kirurgeja saadaan kiittää siitä, että on löytynyt yhteinen maailmanlaajuinen kieli maksan anatomian kuvaamiseen (22 Couinaud C. Les enveloppes vasculobiliares de foie ou capsule de Glisson. Lyon Chir 1954;49:589-615.). Verisuonten ja sappiteiden kulkuun perustuva anatominen jako kahdeksaan segmenttiin on lyönyt itsensä läpi maksapotilaita hoitavien lääkärien piirissä. Maksavaltimo(t) ja porttilaskimo tuovat verta maksaan ja kolme maksalaskimoa poistavat veren alaonttolaskimoon. Uutta anatomista jaottelua noudattaen voidaan entistä turvallisemmin poistaa maksasta segmenttejä tai niiden osia muun maksan verenkiertoa ja toimintaa vaarantamatta. Kirurgin, radiologin, patologin, gastroenterologin ja onkologin on helppo paikantaa fokaaliset maksamuutokset tarkasti ja yksiselitteisesti.

Maksasyöpäkirurgiassa on aikaisemmin ollut vallalla käsitys, että maksasta voidaan tuloksellisesti poistaa vain yksi kasvain. Nykyisin samassa leikkauksessa maksakasvaimia voidaan poistaa hyvinkin monta (33 Kornprat P, Jarnagin W, Gonen M ym. Outcome of hepatectomy for multiple (four or more) colorectal metastases in the era of effective chemotherapy. Ann Surg Oncol 2007;14:1151-60.). Syöpäkasvainten määrä ei enää ole oleellisin asia, vaan tärkeintä on, että kaikki kasvaimet saadaan kokonaan poistettua. Leikattavien kasvainten ei myöskään tarvitse olla samassa lohkossa. Kun kasvaimia poistetaan useista segmenteistä, leikkauksen jälkeen maksa muistuttaa emmental-juustoa, sillä reikiä on lukuisia.

Maksaleikkauksien suurin potilasryhmä ovat maksaan metastasoinutta kolorektaalisyöpää sairastavat (Dukesin luokka D). Takavuosina hauraan ja verekkään maksan leikkauksissa tarvittiin usein huomattavia verensiirtoja, mutta nykyään moni maksaleikkaus sujuu kokonaan ilman verikomponenttien antoa, joskin verenvuotoihin on aina varauduttava. Maksan leikattavat osat pystytään nykyään poistamaan ilman pallean halkaisua ja keuhko-ontelon avaamista. Hyvän patologin varallaolo on tärkeä: leikkauksen alussa hänelle lähetetään jääleikenäytteet, joiden perusteella hän arvioi esimerkiksi maksan ulkopuolisia imurauhasia, ja hänen kannanottonsa ratkaisee, voidaanko potilasta leikkauksella auttaa vai ei. Maksakudoksen halkaisemiseen ja vuotojen hillitsemiseen käytetään useita uusia menetelmiä, mutta tärkeintä on kuitenkin kirurgitiimin osaaminen ja yhteistyö anestesiologien kanssa. Otollisimmin sijaitsevat maksakasvaimet voidaan poistaa laparoskopiateitse. Useimmat potilaat voivat kotiutua sairaalasta viikon kuluttua leikkauksesta, toiset jopa varhaisemmin. Maksametastaasien leikkaustulokset ovat jatkuvasti parantuneet (44 Belghiti J, Hiramatsu K, Benoist S ym. Seven-hundred forty-seven hepatectomies in the 1990-s: an update to evaluate the risk of liver resection. J Am Coll Surg 2000;191:38-46.). HYKS:n maksakirurgian klinikassa potilaiden leikkauskuolleisuus on alle 0,5 % ja viiden vuoden eloonjäämisodote on yli 50 %. Maksaresektiolla hoidettavien Dukesin luokan D potilaiden eloonjäämisluvut ovat näin ollen moninkertaiset verrattuna niihin, joille leikkausta ei voi suorittaa. Maksametastaaseja voidaan myös harkita poistettavaksi valikoiduilta potilailta, joilla primaarinen sairaus on ollut jonkin muun elimen syöpä, esimerkiksi munuaissyöpä tai suoliston neuroendokriininen kasvain.

Maksakirroosi lisääntyy Suomessa valtavaa vauhtia ja sen seurauksena myös maksasolusyövän (HCC) määrä. Valikoiduissa tapauksissa kasvain voidaan poistaa, jos maksaan jää riittävästi toimintakapasiteettia eikä kasvaimia ole muualla. Yksi tai useampi pieni kasvain voidaan myös tuhota paikallisesti esimerkiksi termoablaatiotekniikalla. Valikoiduille potilaille voidaan suorittaa maksansiirto: viisi vuotta leikkauksen jälkeen heistä 70 % on elossa (55 Adam R, Bismuth H, Karam V ym. European Liver Transplant Registry, 2006. www.eltr.org). Myös sappitiesyöpä pitää pyrkiä hoitamaan leikkauksella, mutta siinä maksansiirto ei ole hyvä vaihtoehto.

Maksan kyky regeneroitua nopeasti vaurion jälkeen on harvinaisen hyvä (66 Fausto N, Campbell J, Riehle K. Liver regeneration. Hepatology 2006;43 suppl 1:S45-S53.). Tätä käytetään hyväksi esimerkiksi tilanteissa, joissa maksan oikealla puolella on jättimäinen kasvain, mutta terve vasen puoli on liian pieni kestämään kasvaimen poiston. Tällöin voidaan sulkea oikea porttilaskimo, ja tätä seuraava maksan oikean lohkon iskemia saa aikaan vasemman lohkon hypertrofian. Maksan vasemman lohkon volyymi lisääntyy 6 viikossa jopa 30 %, ja silloin oikea lohko tuumoreineen on mahdollista poistaa, vaikka alun perin se olisi ollut mahdotonta tai liian vaarallista (77 Azoulay D, Castaing S, Smail A ym. Resection of non-resectable liver metastases from colorectal cancer after percutaneous portal vein embolization. Ann Surg 2000;231:480-6.). Kokeellisissa tutkimuksissa lääkkeillä (pentoksifylliini, N-asetyylikysteiini) on voitu vähentää maksaiskemian aiheuttamia vaurioita (88 Clavien P-A, Petrowsky H, DeOliviera M, Graf R. Medical progress: Strategies for safer liver surgery and partial liver transplantation. N Engl J Med 2007;356:1545-59.).

Suhtautuminen maksatraumoihin on myös täysin muuttunut. Aikaisemmin niitä pyrittiin hanakasti heti hoitamaan leikkauksella. Nyt on opittu, ettei leikkaukseen tarvitse rynnätä, jos jatkuvaa verenvuotoa ei ole, sillä vuoto maksasta lakkaa usein itsestään. Autokolarissa ulos autosta sinkoutuva henkilö saattaa osua maahan tai esteeseen niin kovalla voimalla, että maksa halkeaa, mutta näinkin suuri kudosvaurio voidaan usein hoitaa konservatiivisesti. Jos leikkaukseen pitää ryhtyä, on kaikin keinoin pyrittävä siihen, että toimenpiteen suorittaa kokenut maksaryhmä.

Maksansiirto on ottanut paikkansa vaikeiden maksasairauksien tärkeimpänä hoitomuotona (99 Busuttil R, Klintmalm G, toim. Transplantation of the liver. Philadelphia, USA: Elsevier Saunders, 2005.). Euroopassa siirtoja tehdään yli sadassa sairaalassa, Suomessa ne on keskitetty HYKS:aan. Elinsiirto- ja maksakirurgian klinikassa ja Lasten ja nuorten sairaalassa on vuodesta 1982 lähtien tehty yhteensä 700 maksansiirtoa, niistä 90 % aikuispotilaille. Vuosittain noin 50 ihmistä saa uuden maksan. Maksansiirtoja suorittava leikkausryhmä saavuttaa nopeasti aivan ainutlaatuisen osaamisen maksan anatomiasta, toiminnasta ja vaikeiden maksasairauksien hoidosta. Tämän kokemuksen myötä on koko muu maksakirurgia elpynyt ja ottanut ison harppauksen eteenpäin.

Elinsiirron piiriin ovat tulleet kaikki krooniset maksasoluperäiset sairaudet: kirroosit, virushepatiitit ja aineenvaihduntasairaudet. Myös aikuisten synnynnäiset sairaudet, kuten primaarinen sklerosoiva kolangiitti ja primaarinen biliaarinen kirroosi, sekä lasten biliaarinen atresia ovat tavallisia maksansiirrolla hoidettavia tiloja. Oman ryhmänsä muodostavat maksan nopeasti ja täydellisesti tuhoavat tilanteet, joissa maksan toiminta äkillisesti eli muutamassa viikossa tai jopa päivissä pettää. Myös näille potilaille on maksansiirto ainoa parantava hoito.

Maksansiirtoa varten päivystää jatkuvasti 15 henkilön ryhmä, jonka toiminta käynnistyy silloin, kun sopiva elinluovuttaja ilmaantuu. Elinsiirto- ja maksakirurgian klinikan ryhmästä osa suorittaa irrotusleikkauksen, missä tahansa keskussairaalassa luovuttaja onkaan, ja palaa välittömästi HYKS:aan. Jos aikuisen maksa tulee lapselle, ryhmä pienentää maksan sopivan kokoiseksi. Samanaikaisesti ryhmän muut jäsenet valmistautuvat siirtämään maksasiirrännäisen vaikeasti sairaalle potilaalle. Maksansiirron pullonkaula on aivokuolleiden elinluovuttajien vähäinen määrä, ja potilaita menehtyy siirtojonossa jatkuvasti.

Lue myös

Parantunut immunosuppressiolääkitys on aikaansaanut sen, että akuutti hylkiminen ei enää vaikuta maksansiirtopotilaan ennusteeseen. Sen sijaan infektiot, sappitieongelmat ja taudin uusiminen ovat edelleen hankalasti hoidettavia tilanteita (99 Busuttil R, Klintmalm G, toim. Transplantation of the liver. Philadelphia, USA: Elsevier Saunders, 2005.). Pitkäaikaistulokset ovat jatkuvasti parantuneet: näistä aikaisemmin kuolemaan tuomituista potilaista on Suomessa nykyään 75 % on elossa 10 vuotta maksansiirtoleikkauksen jälkeen. Ja mikä parasta, näiden entisten potilaiden elämänlaatu on verrattavissa muuhun väestöön.

Maksakirurgian onnistumisen edellytyksenä on saumaton yhteistyö useiden erikoisalojen kollegoiden kesken. Gastroenterologien ja onkologien, anestesia- ja teholääkärien mahdollisuudet ja taidot maksapotilaiden saattamisessa leikkauskuntoon ja heidän vitaalitoimintonsa ylläpitämisessä leikkauksen aikana ovat aivan toisella tasolla kuin aikaisemmin. Kansainvälistä huomiota on herättänyt saksalainen keksintö albumiiniafereesilaite (MARS), jolla voidaan poistaa akuutisti sairastuneiden maksapotilaiden verenkierrosta määrättyjä albumiiniin sitoutuneita haitallisia aineita. HYKS:n maksakirurgian yksikön kokemus MARS-laitteesta on laajin maailmassa (s. 4403-8). Kuvantamislaitteiden valtavan kehityksen myötä radiologit ovat nousseet tärkeäksi ryhmäksi maksasairauksien havaitsemisessa, maksakasvainten paikantamisessa ja myös niiden hoidossa (PTC, termoablaatio, TACE, TIPS). Endoskopisti on maksakirurgian tiimille täysin välttämätön taituri sappiteiden striktuuroiden ja lekaasien diagnostiikassa ja hoidossa sekä ruokatorvikohjujen hoidossa. Maksapatologit ovat innostuneet aikaansaamaan maksasairauksille uusia ja täsmällisiä luokituksia, joten nykyään tiedämme paremmin, mitä sairauksia oikeastaan hoidetaan. Uusien immunohistokemiallisten menetelmien ansiosta myös maksakasvainten diagnoosi on tarkentunut.

Nuori maksakirurgian ala on voimakkaasti kehittynyt viime vuosina, ja uusien toimintamahdollisuuksien tiedostaminen ja käyttöönotto lisäisi maksaleikkausten määrän Suomessa kolminkertaiseksi. Maksaleikkausten suuren volyymin ja leikkauskuolleisuuden välillä on käänteinen korrelaatio (1010 Lepäntalo M, Raatikainen T, Salminen U-S ym. Elektiivisen kirurgian työnjako ja alueellinen integrointi. Suom Lääkäril 2007;62:3325-30 (www.kirurgiyhdistys.fi).). Suomen Kirurgiyhdistyksen työryhmän tuoreen selvityksen mukaisesti maksakirurgia tulee keskittää pääosin yliopistosairaaloihin, joissa on mahdollisuuksia kerätä yhteen laaja osaaminen menestyksellisen maksakirurgian toteuttamiseksi (1111 Dimick J, Wainess R, Cowan J ym. National trends in the use and outcomes of hepatic resection. J Am Coll Surg 2004;199:31-8.). Vaikeimmat potilastapaukset on keskitetty HYKS:n maksakirurgian yksikköön. Eurooppaan ollaan perustamassa maksa- ja sappikirurgian erikoisala, joka ilmeisesti toteutuu vuonna 2008.

Kirjoittajat
Krister Höckerstedt
professori, ylilääkäri
HYKS, elinsiirto- ja maksakirurgian klinikka
krister.hockerstedt@hus.fi
Kirjallisuutta
1
NIH consensus development conference on liver transplantation. Hepatology 1984;1 suppl:S1-110.
2
Couinaud C. Les enveloppes vasculobiliares de foie ou capsule de Glisson. Lyon Chir 1954;49:589-615.
3
Kornprat P, Jarnagin W, Gonen M ym. Outcome of hepatectomy for multiple (four or more) colorectal metastases in the era of effective chemotherapy. Ann Surg Oncol 2007;14:1151-60.
4
Belghiti J, Hiramatsu K, Benoist S ym. Seven-hundred forty-seven hepatectomies in the 1990-s: an update to evaluate the risk of liver resection. J Am Coll Surg 2000;191:38-46.
5
Adam R, Bismuth H, Karam V ym. European Liver Transplant Registry, 2006. www.eltr.org
6
Fausto N, Campbell J, Riehle K. Liver regeneration. Hepatology 2006;43 suppl 1:S45-S53.
7
Azoulay D, Castaing S, Smail A ym. Resection of non-resectable liver metastases from colorectal cancer after percutaneous portal vein embolization. Ann Surg 2000;231:480-6.
8
Clavien P-A, Petrowsky H, DeOliviera M, Graf R. Medical progress: Strategies for safer liver surgery and partial liver transplantation. N Engl J Med 2007;356:1545-59.
9
Busuttil R, Klintmalm G, toim. Transplantation of the liver. Philadelphia, USA: Elsevier Saunders, 2005.
10
Lepäntalo M, Raatikainen T, Salminen U-S ym. Elektiivisen kirurgian työnjako ja alueellinen integrointi. Suom Lääkäril 2007;62:3325-30 (www.kirurgiyhdistys.fi).
11
Dimick J, Wainess R, Cowan J ym. National trends in the use and outcomes of hepatic resection. J Am Coll Surg 2004;199:31-8.

Etusivulla juuri nyt

Ajassa
Ainakin 13 900 lääkäriä on saanut koronarokotuksen Suomessa

Alueellinen vaihtelu lääkäreiden rokotuskattavuudessa oli 48–77 prosenttia.

Ajassa
Lääkärilehti Forum maanantaina – vielä ehdit mukaan

Ensimmäiseen Lääkärilehti Forum -verkkotapahtumaan ehtii vielä mukaan.

Ajassa
Kiinnostus lääkärin ammattiin syttyi varhain

Anna Rukko kiinnostui lääkärin ammatista jo 11-vuotiaana, kun hän sairastui ­melanoomaan.

Ajassa
Koulutettavista voimaa työpäivään

On voimaannuttava kokemus, kun näkee koulutettavien kasvavan tehtäväänsä, kertoo Sinikka Haakana.

Tiedepääkirjoitus
Miten ehkäistä selkäkivun kroonistuminen?

Hoitokäytäntöjen pohjautumisen ­näyttöön tulisi olla vähimmäisvaatimus terveydenhuollossa, kirjoittaa Jaro Karppinen.