• Pekka Louhiala

Mitä kuuluu, EBM?

"Hoitosuosituksia ei olisi koskaan pitänyt ryhtyä kirjoittamaan. Olemme kasvattaneet lääkärisukupolven, joka pelkää poiketa niistä silloinkin, kun aihetta olisi". Nämä sanat lausui viime huhtikuussa Iona Heath, maailman ehkä tunnetuin yleislääkäri ja Britannian yleislääkäriyhdistyksen edellinen puheenjohtaja vuotuisessa Evidence Live -konferenssissa. Heath ei tietenkään vastustanut lääketieteellisen tiedon keräämistä, jakamista ja helppoa saatavuutta, vaan sitä, että hoitopäätökset pureskellaan liian pitkälle valmiiksi.

Termiä Evidence-Based Medicine (EBM) käytettiin ensimmäisen kerran syksyllä 1990 kanadalaisen McMasterin yliopiston esitteessä (11 Howick J. The Philosophy of Evidence-based Medicine. Chichester: Wiley-Blackwell 2011.), kun uuden koulutusohjelman nimeksi ensin ehdotettu "scientific medicine" ei - ymmärrettävästi - mennyt läpi tiedekunnassa (22 Voelker R. Everything you ever wanted to know about evidence-based medicine. JAMA 2015;313:1783-85.). Laajemmalle yleisölle EBM esiteltiin kaksi vuotta myöhemmin JAMAssa (33 Evidence-based medicine working group. Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-5.) rohkeassa ja paikoitellen ylimielisessä ohjelmanjulistuksessa. EBM lävisti nopeasti lääketieteen maailman. Kaikkialle perustettiin lehtiä, kursseja ja keskuksia, joiden nimissä olivat nuo kolme kirjainta. Tuhannet ihmiset maailmassa saavat tänäkin päivän elantonsa työstä, jonka nimikkeessä EBM esiintyy jollakin tavalla. Samanaikaisesti on käynyt ilmeiseksi, että EBM on liukas käsite, joka voi tarkoittaa monta asiaa (44 Timmermans S, Mauck A. The promises and pitfalls of evidence-based medicine. Health Affairs 2005;24:18-28.).

Kriitikot osoittivat varhain, että osa EBM-liikkeen alkuperäisistä ihanteista oli epärealistisia. Ei esimerkiksi ollut mahdollista, että käytännön lääkärit kaikkialla perustaisivat jokapäiväiset päätöksensä suoraan alkuperäistutkimuksiin. Satunnaistettujen kokeiden asettaminen kultaiseksi standardiksi ja muiden koeasetelmien väheksyminen oli toinen alkuvaiheen ylilyönti (55 Louhiala P, Hemilä H. Näyttöön perustuva lääketiede - hyvä renki mutta huono isäntä. Duodecim 2005;121:1317-25.). Potilaiden arvoihin ei viitattu alkuvaiheessa mitenkään, mutta nämä sentään otettiin mukaan EBM:n määritelmään muutaman vuoden viiveellä.

Alusta pitäen oli myös selvää, että EBM on pikemminkin ohjelmanjulistus tai liike kuin kokonaan uusi tapa harjoittaa lääketiedettä. Tästä näkökulmasta EBM-liikkeen ansiot ovatkin kiistattomat: meta-analyysit ja systemaattiset katsaukset ovat tulleet kiinteäksi osaksi lääketiedettä ja lääketieteen koulutusohjelmat kautta maailman ovat uudistuneet (66 Heneghan C, Godlee F. Where next for evidence based healthcare? BMJ 2013;346:f766.,77 Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ 2014;348:g3725.).

Yksi EBM-liikkeen johtoajatuksista on ollut kriittisen ajattelun vaaliminen. Se on myös onnistunut toteuttamaan omia ihanteitaan olemalla kriittinen itseäänkin kohtaan. Viime aikoina on kiinnitetty huomiota siihen, että kolmesta kirjaimesta ensimmäinen - siis E eli näyttö - alkaa olla enemmän osa ongelmaa kuin ratkaisua (77 Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ 2014;348:g3725.,88 Fuller J, Flores LJ, Upshur REG, Goldenberg MJ. Renaissance or reformation for evidence based medicine? BMJ 2014;349:g4902.).

Ensinnäkin julkaisujen määrän eksponentiaalinen kasvu on johtanut siihen, että kattavien katsausten tai meta-analyysien tekeminen on vaikeutunut. Samaan aikaan tavallisen lääkärin on entistä vaikeampi seurata kirjallisuutta edes systemaattisten katsausten tasolla. Toiseksi tutkimusnäyttö ei usein kohtaa sairaiden ihmisten tarpeita. Lääkäri kohtaa työssään monisairaita potilaita, ja yksittäistä tautia koskevan tutkimustiedon soveltaminen näiden potilaiden hoitoon on ongelmallista (99 Guthrie B, Payne K, Alderson P, McMurdo MET, Mercer SW. Adapting clinical guidelines to take account of multimorbidity. BMJ 2012;345:e6341.). Kolmanneksi kaupalliset intressit vääristävät tutkimusnäyttöä esimerkiksi julkaisuharhan kautta. Tunnetuin esimerkki tästä on New England Journal of Medicinessä julkaistu analyysi masennuslääketutkimuksista (1010 Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, Tell RA, Rosenthal R. Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. N Engl J Med 2008;358:252-60.): siinä osoitettiin, että lähes kaikki tutkittavan lääkkeen kannalta positiiviset tutkimukset julkaistiin, mutta negatiivisista tuloksista vain alle puolet.

Osana EBM-liikkeen itsekritiikkiä Britanniassa on pari vuotta käyty keskustelua, jossa on peräänkuulutettu paluuta asiantuntijaarvioon: "oikea EBM" ei ole mekaanista keittokirjan ohjeiden noudattamista vaan asiantuntijan arviointia näytöstä ja sen soveltuvuudesta kullekin potilaalle (77 Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ 2014;348:g3725.,1111 http://www.cebm.net/real-v-rubbish-ebm-2/). Alun perin EBM oli nimenomaan kritiikkiä asiantuntija-arvioita ja kokemustietoa kohtaan. Nyt nämä näyttävät saavan kunnianpalautuksen. Onko ympyrä siis sulkeutumassa?

Lisää aiheesta

Entä jos hoidammekin potilaan ohi?
Akuutin haimatulehduksen diagnostiikka ja hoito
Sairastuin lääkärissä

Kirjoittajat
Pekka Louhiala
dosentti, yliopistonlehtori
Helsingin yliopisto, Clinicum, kansanterveystieteen osasto
pekka.louhiala@helsinki.fi
Kirjallisuutta
1
Howick J. The Philosophy of Evidence-based Medicine. Chichester: Wiley-Blackwell 2011.
2
Voelker R. Everything you ever wanted to know about evidence-based medicine. JAMA 2015;313:1783-85.
3
Evidence-based medicine working group. Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-5.
4
Timmermans S, Mauck A. The promises and pitfalls of evidence-based medicine. Health Affairs 2005;24:18-28.
5
Louhiala P, Hemilä H. Näyttöön perustuva lääketiede - hyvä renki mutta huono isäntä. Duodecim 2005;121:1317-25.
6
Heneghan C, Godlee F. Where next for evidence based healthcare? BMJ 2013;346:f766.
7
Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ 2014;348:g3725.
8
Fuller J, Flores LJ, Upshur REG, Goldenberg MJ. Renaissance or reformation for evidence based medicine? BMJ 2014;349:g4902.
9
Guthrie B, Payne K, Alderson P, McMurdo MET, Mercer SW. Adapting clinical guidelines to take account of multimorbidity. BMJ 2012;345:e6341.
10
Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, Tell RA, Rosenthal R. Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. N Engl J Med 2008;358:252-60.
11
http://www.cebm.net/real-v-rubbish-ebm-2/

Uusimmat | potilaanlaakarilehti.fi

Etusivulla juuri nyt

Ajassa
Markku Tervahauta: Hyvä ja turvallinen arki on kaiken keskiössä

THL:n tuleva pääjohtaja kertoo ajatuksiaan laitoksen kehittämisestä.

Tieteessä
Infektiotorjuntasuosituksiin sitoutumisessa on parantamisen varaa

Aseptisen toiminnan vaikuttavuutta tutkittiin Helsingin ylipistossa tarkastettavassa väitöskirjassa.

Ajassa
Markku Tervahauta: Hyvä ja turvallinen arki on kaiken keskiössä

THL:n tuleva pääjohtaja kertoo ajatuksiaan laitoksen kehittämisestä.

Ajassa
Apulaisoikeuskansleri: Kotisairaanhoito toteutettava lääkärin määräysten mukaan

Kantelijan isän kotisairaanhoito ei ollut toteutunut kaikilta osin lääkärin määräämällä tavalla, toteaa apulaisoikeuskansleri.

Ajassa
Infektiosairauksien hoito päättyy Auroran sairaalassa Helsingissä

Infektiosairauksien hoito muuttaa osaksi Meilahden Kolmiosairaalan poliklinikkaa.

Ajassa
Pakolliset turvaominaisuudet tulevat reseptilääkkeiden pakkauksiin

Turvaominaisuuksien tulee olla pakkauksissa helmikuussa 2019.

Tieteessä
Nenän sivuonteloleikkausten määrässä suuria alueellisia eroja

leikkausten määrä oli korkeampi niissä sairaanhoitopiireissä, joissa oli parempi pääsy lääkäripalveluihin.

Ajassa
Tartuntatautilakia halutaan selkiyttää

Hoitohenkilöstön rokotuksia koskevia kohtia on tulkittu monin eri tavoin.