Koululääkärin työn sisältö ja oppilasmäärä ovat nousseet jälleen tapetille, kun Terveyden ja hyvinvoinnin laitos julkaisi uudet suositukset huhtikuun lopulla. 

Koululääkärin osalta oppilasmäärä pysyi samana kuin liki 20 vuotta sitten: 2 100. THL:n laskelman mukaan aikaa jäisi tällä mitoituksella runsaasti terveystarkastusten lisäksi seuranta-, lisä- ja tukikäynteihin sekä monialaiseen yhteistyöhön. 

Todellisuus on kuitenkin jotain aivan muuta. Kouluterveydenhuollon lääkäreiden oppilasmäärät paukkuvat, eikä suositukseen päästä juuri missään päin Suomea. Vuonna 2021 se saavutettiin nykyisillä hyvinvointialueilla ainoastaan Pirkanmaalla. 

Koko maan terveyskeskuksista seitsemän prosenttia ylsi suositeltuun lääkäreiden määrään kouluterveydenhuollossa. Keskimäärin koululääkärillä oli 3 529 oppilasta vastuullaan. Enimmillään yli seitsemän ja puoli tuhatta.

Lääkäripula vaikuttaa siihen, että koululääkärin työajasta iso osa menee lakisääteisiin, määräaikaisiin terveystarkastuksiin. Ne tehdään kaikille oppilaille ensimmäisellä, viidennellä ja kahdeksannella luokalla.

– Jos lääkärillä on vastuullaan yli 7 000 oppilasta, ei hän ehdi tekemään muuta, sanoo THL:n ylilääkäri Marke Hietanen-Peltola.

Se ei kuitenkaan ole koskaan ollut tarkoitus. Tilanne on synnyttänyt vääristyneen kuvan siitä, mitä koululääkärin työhön sisältyy. Tai mitä siihen kuuluisi sisältyä.

Voisiko koululääkärin arvion sitten kohdentaa vain osalle oppilaista? Ja jättää kouluterveydenhoitajan terveeksi toteamat tarkastamatta? 

Kyllä voisi. Tätä mieltä on Kirsi Nikander, joka tarkasteli koululääkärintarkastusten hyötyä ja haittaa toukokuussa tarkastetussa väitöstutkimuksessaan.

Huolilomake ennusti hyötyä

Nikander aloitti koululääkärinä 2011, samana vuonna, jolloin asetus laajoista terveystarkastuksista tuli voimaan. 

Perheneuvolasta siirtynyt Nikander piti hienona, että tarkastuksissa huomioidaan koko perheen hyvinvointi. Hän kuitenkin ihmetteli, miksi sekä terveydenhoitajan että lääkärin pitää tarkastaa kaikki oppilaat, jos edeltävässä terveydenhoitajan tarkastuksessa ei ole tullut esille lääkärin ammattitaitoa vaativia ongelmia. 

– Ajattelin, että ehkä se selviää, kun teen tätä työtä. Mutta ei se muutaman vuoden aikana selvinnyt. 

Siitä virisi sen sijaan väitöstutkimuksen aihe. Tutkimuksessaan Nikander pyrki selvittämään alakouluikäisten lääkärintarkastuksen hyödyllisyyttä. Vanhemmilta, opettajilta ja kouluterveydenhoitajalta kysyttiin lomakkeella oppilaiden hyvinvointiin liittyviä huolia ennen tarkastusta. 

Kirsi Nikanderin mielestä väitöstutkimuksen tulos ei ollut yllättävä. Väitöstilaisuus Helsingin yliopistossa 12.5.2023.

Lääkärit tekivät tarkastuksensa normaaliin tapaan, eivätkä saaneet tietää huolilomakkeiden sisältöä. Sen jälkeen he arvioivat tarkastuksen hyötyä tai haittaa ennalta-annettujen kriteereiden mukaan.  

Lääkäreiden arvion mukaan noin 40 prosenttia tarkastuksista oli hyödyllisiä. Hyötyä mitattiin tehtyjen toimenpiteiden perusteella.

Ne oppilaat, joilla oli myös huolilomakkeen perusteella tarve tarkastukselle, hyötyivät siitä useammin kuin ne, joilla tarvetta ei ollut.

Nikanderin mielestä tulos ei ollut yllättävä.

– Koululääkärit tekevät tarkastuksissa paljon asioita, jotka terveydenhoitaja olisi voinut yhtä hyvin tehdä.

Näitä ovat hänen mielestään esimerkiksi keskustelu ruokailusta, nukkumisesta ja liikkumisesta sekä ohjaus muille ammattilaisille, kuten koulukuraattorille, koulupsykologille tai perheneuvolaan.

Jos koululääkärin arvio kohdennettaisiin vain osalle oppilaista, lääkäreiden resurssia vapautuisi todettujen ongelmien hoitoon yhteistyössä muiden ammattilaisten kanssa. Myös sairautta edeltävien oireiden hoitaminen ja sairauden pahenemisen estäminen ovat terveyden edistämistä.

THL: Tarkastukset kaikille tärkeitä

Keskustelua laajojen koulutarkastusten tarpeellisuudesta on käyty myös aiemmin niin Lääkärilehden palstoilla kuin muussakin mediassa.

Maaliskuun Lääkärilehdessä Elina Hermanson ja Hanna Ahrnberg kirjoittivat, että koululääkärin työ kohdentuu väärin. Nuorisolääketieteen dosentti Silja Kosola on jo aiemmin kritisoinut nykyjärjestelmää tehottomuudesta. Hän kommentoi myös tuoreeltaan THL:n mitoituksia Twitterissä ja penäsi, että vaikuttavuutta tulisi tarkastella kriittisesti.

Oh boy. Miten on mahdollista, että ohjaavat virkamiehet kieltäytyvät edelleen tarkastelemasta työn sisältöä kriittisesti ja #vaikuttavuus edellä??? Mistä he kuvittelevat saavansa #kouluterveydenhuolto ’on näin paljon tekijöitä?! https://t.co/iIL5MFE6Bg

— Silja Kosola (@SiljaKosola) April 25, 2023

Toistaiseksi THL:n kanta on, että laajoista terveystarkastuksista ei tulisi luopua. Ylilääkäri Marke Hietanen-Peltola tunnistaa kouluterveydenhuollon resurssipulan, mutta pitää silti tärkeänä, että tarkastukset koskevat kaikkia.

– Jos tarkastuksia kohdennettaisiin, kyseessä ei olisi enää terveydenedistämistyö, vaan sairaanhoitoa. Vain ongelma tai sairaus oikeuttaisi lääkärille pääsemiseen.

Hänen mukaansa tarkastaminen on ensisijaisesti ehkäisevää työtä. Tuloksia voi olla vaikea arvioida heti tapaamisen jälkeen, eikä työn vaikuttavuutta voi mitata pelkästään sillä, bongattiinko sairauksia tai ongelmia vai ei.

Tarkastuksia varten kehitettyjen THL:n esitietolomakkeiden avulla lääkäri voi ottaa puheeksi esimerkiksi mielenterveyden haasteita varhaisessa vaiheessa, ennen kuin niiden vuoksi on lähdetty hakemaan apua. 

"Halutaanko purkaa terveyden edistämistyötä, vai pitää se moniammatillisena?"

Marke Hietanen-Peltola, THL

Esitietolomakkeet ovat helppo ja leimautumaton keino tuoda esiin orastavia ongelmia tai mieltä painavia asioita niin oppilaille kuin vanhemmillekin. 

– Tiedetään, että kaikki täyttävät lomakkeet, en vain minä.

Hietanen-Peltola pitää tärkeänä, että keskustelut eivät olisi vain hoitajan vastuulla. Lääkäri katsoo asioita hieman eri kantilta. Parhaimmillaan alaluokkien laaja terveystarkastus toteutetaan siten, että molemmat ammattilaiset tapaavat yhdessä lapsen ja vanhemman.

– Kyse on isoista asioista. Halutaanko purkaa terveyden edistämistyötä, vai pitää se moniammatillisena?

Miten eteenpäin?

Siitä Hietanen-Peltola on samoilla linjoilla Nikanderin kanssa, että koululääkärin työaikaa pitäisi jäädä myös muuhun. Se on alun alkaenkin ollut tarkoituksena. 

Hietanen-Peltola uskoo, että jos koululääkärit pystyisivät tekemään tarkastusten lisäksi muutakin työtä koululla, kuten kontrolleja ja seurantaa, se vähentäisi painetta muualla palveluissa. 

– Lääkäri on tärkeä toimija koululla, vaikka siellä on muitakin ammattilaisia. 

Myös Nikander painottaa, että lääkäreitä tarvitaan nimenomaan paikan päällä kouluissa. Jos tarkastuksia kohdentamalla saataisiin vapautettua työaikaa, sitä tulisi käyttää apua tarvitsevien oppilaiden auttamiseen. Ei siirtää terveyskeskuksiin aikuisten ongelmien pariin, mikä on välillä ollut pelkona.

Nikanderilla on runsaasti ideoita, miten kouluterveydenhuoltoa voisi kehittää ja tutkia. Esimerkiksi THL:n esitietolomakkeita voisi kehittää ja käyttää myös terveyden edistämisessä. Verkossa täytettävistä lomakkeista voisi päästä suoraan hoito-ohjeisiin tai ammattilaisen luokse, jos on huolia. 

– Koululääkäreitä ei pidä vähentää, vaan heidän työtään tulee kohdistaa kouluissa eri tavalla kuin nyt. Uskon, että se myös lisäisi kiinnostavuutta työhön.