Puheenjohtajan ohje: Keskustelkaa esteellisyyskysymyksistä

Lääkäriliiton puheenjohtaja Kale Juva korostaa, että liiton kannanotto esteellisyyskysymyksiin on itse asiassa vain hallintomenettelylain säännösten soveltamista terveydenhuoltoon. Kyse ei ole mistään uudesta tai monimutkaisesta asiasta. Laki ei kuitenkaan voi antaa tarkkaa toimintaohjetta jokaista yksittäistapausta varten. Sen vuoksi korostan myös asian eettistä puolta. Tulosvastuullisessa virassa toimivien lääkärien on ensi sijassa itse pohdittava, ovatko he hallintomenettelylain nojalla esteellisiä päättämään palveluiden hankinnasta. Jos asiasta on epäselvyyttä, tulisi se alistaa lähimmän esimiehen tai kunnallisen luottamuselimen ratkaistavaksi.

Esteellisyyskysymyksiä erityisesti terveydenhuollon ostopalveluasioissa on viime aikoina käsitelty näkyvästi julkisuudessa. Miksi Lääkäriliitto päättinyt ottaa asiaan kantaa, Kale Juva?

Tärkein syy on valtionosuusuudistus, joka tulee oleellisesti lisäämään ostopalvelutoimintaa terveydenhuollossa. Tämä on nostanut uudella tavalla esiin kysymyksen palvelujen ostajista ja myyjistä. Lääkäriliitto pyrkii ennakoimaan tulevan tilanteen laatimalla jo nyt pelisäännöt selviksi.

Terveydenhuollon hallinto on muutenkin nopeassa kehitysvaiheessa. Tulosjohtamisajattelu tulosyksikköineen ja -johtajineen on vahvasti pinnalla. Liiton kannanotossahan käsitellään juuri tulosvastuussa olevan lääkärin asemaa palvelujen ostajana. Kolmas kannanottoa kiirehtinyt seikka on se, että kollegat kaipaavat ohjeita tässä asiassa. Myös julkinen sana on viime aikoina usein kysellyt liiton kantaa näihin kysymyksiin.

Millaisia ongelmia esteellisyyskysymyksissä on tullut liiton tietoon?

Minun korviini on kantautunut lähinnä kyselyjä epätietoisilta kollegoilta. Käsittääkseni suurin ongelma on ollut lääkärien epävarmuus, miten esteellisyyssäännökset heitä koskevat ja miten niitä on tulkittava. Tilanne on uusi, kollegat ovat kokemattomia tämäntyyppisissä asioissa ja kaipaavat toimintaohjeita.

Lehdissä on ollut juttuja tapauksista, joissa lääkärien väitetään ostaneen palveluja omalta yritykseltään. Yhdenkään lääkärin ei ole kuitenkaan osoitettu syyllistyneen väärinkäytöksiin eikä yhtään oikeusprosessia ole nostettu hallintomenettelylain nojalla. Jos pelisäännöt ovat epäselvät, syntyy helposti huhuja, joita voidaan käyttää koko lääkärikuntaa vastaan.

Onko liiton tarkoitus ohjeillaan tiukentaa olemassaolevaa käytäntöä ostopalvelutoiminnassa?

Ostopalvelutoiminta valtionosuusuudistuksen jälkeen on lääkäreille uusi tilanne ja sitä varten ollaan nyt luomassa toimintalinjoja. Oleellista tässä vaiheessa on se, että epäselvät kysymykset nostetaan pöydälle, puntaroidaan ja ratkaistaan. Mistään tiukentamisesta ei voi puhua, vaan liiton tarkoitus on näillä ohjeilla vain selkiyttää tilannetta.

Voiko kuka tahansa lääkäri virka-asemastaan riippumatta edelleen pitää yksityisvastaanottoa?

Pääsääntöisesti kyllä, edellyttäen että sivutoimi-ilmoitus tai -lupa on asianmukaisesti hoidettu. Jos kyse on virka-aikaa vievästä sivutoimesta, tarvitaan sivutoimilupa, muuten riittää ilmoitus työnantajalle. Lääkärin ammatti on vapaa ammatti eikä hallintomenettelylaki sen harjoittamista rajoita.

Yksityinen lääkäritoiminta muodostaa erittäin merkittävän osan avohoidon erikoislääkäripalveluista. Se on niin suuri osa, että ilman sitä terveydenhuoltomme ontuisi sekä määrällisesti että laadullisesti. Täytyy lisäksi muistaa, että on ihmisiä, jotka eivät missään olosuhteissa halua mennnä terveyskeskukseen tai sairaalaan, vaan haluavat hoitaa asiansa täysin yksityisesti. Tämänkään vuoksi ei pitäisi kieltää lääkäriä pitämästä yksityispraktiikkaa vapaa-aikanaan, jos hän sitä haluaa ja potilaat sitä tarvitsevat.

Viime aikoina on noussut esille myös kysymys väestövastuujärjestelmään kuuluvan lääkärin oikeudesta pitää yksityisvastaanottoa. En näe mitään syytä, miksi omalääkäri ei voisi toimia myös yksityislääkärinä, kunhan hän pitää vastuuväestöstään hyvää huolta ja täyttää muutkin omalääkärijärjestelmään liittyvät velvoitteet. Mikäli potilas haluaa, hänellä tulee tässäkin tapauksessa olla mahdollisuus hoitaa asia yksityisesti.

Miten liiton kannanotto rajoittaa ostopalvelupäätöksiä tekevän lääkärin toimintaa yksityis- sektorilla?

Kannanotto perustuu hallintomenettelylakiin ja sen sanoma on hyvin yksiselitteinen: sama henkilö ei voi olla sekä palvelujen ostaja että myyjä. Jos lääkäri on tekemässä tai valmistelemassa ostopalvelupäätöksiä julkisessa virassa, niin hän ei voi olla samalla myyjän asemassa yksityisellä puolella.

Hallintomenettelylaki liiton kannanottoon sovellettuna merkitsee, että ostopalvelupäätöksiä terveyskeskukselle tai sairaalalle tekevä lääkäri ei voi toimia samalla alalla liikesuhteista kilpailevan yrityksen hallituksen puheenjohtajana tai jäsenenä, toimitusjohtajana eikä terveyspalveluista vastaavana johtajana. Esteellisyys koskee sekä asian valmistelua että varsinaista päätöksentekoa. Tulosvastuussa oleva lääkäri voi kuitenkin toimia valtuuskunnassa tai muussa toimielimessä, joka ei ole operatiivisessa vastuussa.

Mikäli lääkäri on esteellinen, on hänen jäävättävä itsensä asian valmistelussa ja päätöksenteossa tai pidättäydyttävä viran ulkopuolisesta toiminnasta.

Koskeeko edellä mainittu myös satunnaista palvelujen hankintaa yksityissektorilta vai lähinnä pysyvää ostopalvelusuhdetta?

Yksittäisessä ostopalveluasiassa lääkäri voi jäävätä itsensä asian valmistelussa ja päätöksenteossa, mutta mikäli palveluiden hankinta on jatkuvaa, ei lääkäri voi istua kahdella pallilla. Se olisi paitsi hallintomenettelylain vastaista myös vapaan kilpailun sekä ostaja-myyjä-suhteen muodostumisen kannalta huono ratkaisu.

Voiko lääkäri toimia esimerkiksi kirurgina sekä julkisessa että yksityisessä sairaalassa, vaikka niiden välillä olisi ostopalvelu- suhde?

Kyllä voi, kunhan hän ei itse ole valmistelemassa tai päättämässä ostopalvelujen hankintaa julkisella sektorilla. Tähän pätee sama kuin vastaanoton pitämiseen: lääkärillä täytyy olla oikeus vapaa-aikanaan myydä ammattitaitoaan.

Voiko tulosvastuullisessa asemassa oleva lääkäri omistaa palveluja myyvän yrityksen osakkeita?

Ei osakkeiden omistaminen ole lääkäreiltäkään kiellettyä, mutta esteellisyys saattaa syntyä, jos lääkäri omistaa merkittävän osan yrityksen osakkeista. Jos osakkeiden omistus tuo lääkärille tosiasiallisen määräysvallan yrityksessä, on hän esteellinen julkisessa virassa ostamaan sen palveluja.

Uskotko, että tulosvastuussa olevat lääkärit joutuvat nyt liiton kannanoton johdosta sankoin joukoin sanoutumaan irti johtotehtävistään yksityissektorilla?

En usko, että kovin merkittävää liikehdintää syntyy. Suurimmissa yksityisiä palveluja myyvissä laitoksissa on jo nykyisin päätoimiset ammattijohtajat, jotka ovat operatiivisessa vastuussa. Pienemmillä paikkakunnilla, joilla samat lääkärit toimivat usein johtotehtävissä niin julkisissa kuin yksityisissäkin laitoksissa, saattaa kyllä tulla tarkistamisen aihetta esteellisyysongelmien välttämiseksi.

Kuka viime kädessä ratkaisee, onko lääkäri esteellinen vai ei?

Ensi sijassa tulosvastuullisessa asemassa olevien lääkärien on itse perehdyttävä hallintomenettelylain säännöksiin ja selvitettävä itselleen, ovatko he virkamiehinä puolueettomia tekemään ostopalvelupäätöksiä. Jos lääkäri tuntee asiassa pientäkin epävarmuutta, on asiasta parasta keskustella lähimmän esimiehen kanssa. Tarvittaessa asia voidaan viedä sairaalan tai terveyskeskuksen päättävien elinten ratkaistavaksi.

Asiassa on siis kaksi ohjenuoraa: hallintomenettelylain esteellisyyssäännökset ja paikalliset näkökohdat. Onko lääkäri esteellinen vai ei, on viime kädessä parhaiten ratkaistavissa paikallisella asiantuntemuksella. Asian ottaminen avoimesti esiin on omiaan selkiyttämään tilannetta ja poistamaan epäluuloja. Nämä ovat todellisia luottamuskysymyksiä paikallisella tasolla.

Esteellisyysasian yhteydessä liiton hallitus käsitteli myös eräitä muita kysymyksiä, jotka liittyvät lääkärien toimintaan sekä julkisella että yksityisellä sektorilla. Mitä mieltä hallitus oli siitä, voiko julkisessa virassa oleva lääkäri ohjata potilaita omalle yksityisvastaanotolleen?

Aktiivista ohjailua ei tulisi harjoittaa, mutta neutraalia informaatiota voidaan antaa. Potilaalla tulee olla oikeus valita itse jatkohoitopaikkansa. Potilaan kysyessä jatkohoidosta, lääkäri voi kertoa hänelle myös omasta vastaanotostaan. Usein potilaat toivovatkin pääsevänsä saman lääkärin jatkohoitoon. En usko, että tässä suhteessa on erityisiä ongelmia ilmennytkään.

Mitä liitto nyt toivoo jäsenten tekevän, jotta vältyttäisiin epäselvyyksiltä ja turhalta hälyltä esteellisyyskysymyksissä?

Ensinnäkin pitäisin tärkeänä, että tähän suhtauduttaisiin kuten mihin tahansa hallintoasiaan. Kyse on vain olemassaolevan lainsäädännön soveltamisesta terveydenhuoltoon. Nämä pelisäännöt eivät saa häiritä hyvää terveydenhuoltoa, vaan palveluita pitää edelleenkin voida tuottaa tehokkaasti niin julkisella kuin yksityiselläkin puolella.

Katsoisin, että lääkärien - erityisesti tulosvastuullisissa tehtävissä olevien lääkärien - tulisi paitsi selvittää oma mahdollinen esteellisyytensä myös ottaa tämä asia paikallisissa lääkärikokouksissa käsiteltäväksi. Siten asiat selkiytyvät parhaiten ja löydetään parhaat toimintatavat.

En usko, että liiton kannanotto tulee herättämään suurempaa kuohuntaa jäsenistössä, mutta mikäli se herättää laajaa keskustelua kentällä, se on tehtävänsä täyttänyt.