Terveydenhuollon ammattilaisilla eettinen vastuu suhteessa potilaisiin ja suhteessa yhteiskuntaan

Lääkärien ammattietiikan peruspilari, Hippokrateen vala, on yli 2 000 vuotta vanha. Sen periaate yksilön palvelemisesta on kuitenkin taloudellisen niukkuuden aikana murtumassa, kun yksilön hyvää on punnittava yhteisön hyvää vasten. Yhä uusia ammattietiikan kysymyksiä synnyttää myös lääketieteen ja teknologian nopea kehitys. Pohdintoja ammattietiikan perusteista ja käytännöstä esitettiin 19. lokakuuta Suomen sairaanhoitajaliiton ja Lääkäriliiton yhteisessä seminaarissa Etiikka ja laadunvarmennus potilaan hoidossa.

Lääkärien ammattietiikan näkökohtia on kirjattu niin maailman lääkäriliiton WMA:n kuin kansallistenkin liittojen sääntöihin ja asiakirjoihin, Suomessa eettisiin ohjeisiin, kollegiaalisuusohjeisiin ja ilmoitteluohjeisiin. Sairaanhoitajienkin kansainvälinen järjestö on laatinut eettisen normiston, mutta kansalliset ohjeet ovat Suomessa vasta tekeillä.

Valtiotieteen ja terveydenhuollon tohtori Ritva Raatikainen kuvasi sairaanhoitaja-potilassuhteen eettistä pohjaa tutulla iskulauseella: vapaus, veljeys, tasa-arvoisuus. Potilaan ihmisyyttä ja vapaata päätöksenteko-oikeutta on kunnioitettava. Veljeyttä on persoonallinen ja luottamuksellinen hoitosuhde, mutta myös hoidon yhteisvastuullisuus. Tasa-arvoisuus merkitsee toisaalta avun antamista puolueettomasti jokaisen yksilöllisten tarpeiden mukaisesti, toisaalta palvelujen oikeudenmukaista jakamista kaikille väestöryhmille.

Sekä Ritva Raatikainen että Lääkäriliiton eettisen valiokunnan puheenjohtaja, johtava lääkäri Juha Metso painottivat, että terveydenhuollon ammattilaisten työn eettinen perusta on arvojen sisäistäminen, ei ohjekirja kainalossa.

- Tärkein eettisten ohjeiden noudattamisen valvoja on ihminen itse, totesi Raatikainen.

Lääkärien toiminnalle on toki myös valvontajärjestelmiä sekä viranomaisilla että ammattijärjestöllä. Toiminnanjohtaja Markku Äärimaan mukaan Lääkäriliitossa käsitellään vuosittain kolmisenkymmentä huomautuksiin tai varoituksiin johtavaa tapausta. Tavallisimmin kyse on ilmoitteluohjeiden rikkomisesta, mutta joskus valvontatoimiin johtaa myös eettinen ohje, että lääkärin tulee suositella "vain lääketieteellisen tiedon ja kokemuksen perusteella tehokkaina ja tarkoituksenmukaisina pidettyjä tutkimuksia ja hoitoja".

EETTISET ARVOT ASETTAVAT RAJOJA

Historian kuluessa eettistä säännöstöä on pakottanut luomaan esimerkiksi lääketieteen käyttö vallan välineenä, kuten Hitlerin Saksassa tai Stalinin Neuvostoliitossa, eivätkä nämä ongelmat vieläkään ole poissa. Uusia eettisiä kysymyksiä synnyttää kuitenkin yhä enemmän lääketieteen ja teknologian kehitys.

- Etiikan kehitystä ohjaa toisaalta se, että usko tieteen kaikkivoipaisuuteen on mennyt. Ennen eettistä oli se, mitä pystyttiin tekemään, mutta ei enää, totesi johtava lääkäri Juha Metso.

Kun osaamisella ei ole rajoja, eettisten arvojen on ohjattava työtä. Maailman lääkäriliiton WMA:n valmistelussa on eettisiä julkilausumia mm. keinollisista lisääntymismenetelmistä, kohdunvuokrauksesta, sukusolujen luovuttamisesta ja perimän kartoituksen säännöistä. Kuvaavaa on, että Euroopan Yhteisön koordinoiman perimän kartoitusohjelman (Human Genome Analysis) eettisiä ongelmia pohtimaan asetettiin työryhmä jo ennen ohjelman käynnistämistä. WMA:n julkilausumaluonnokset ovat olleet myös Lääkäriliiton eettisen valiokunnan käsittelyssä.

Lääkäriliiton eettisen valiokunnan jäsenen, erikoislääkäri Pirkko Ämmälän mukaan eettiset ongelmat eivät niinkään liity itse tekniikoihin kuin niiden käyttöön.

- Alkion geenihoito voisi periaatteessa olla sairauden hoitoa siinä missä insuliini diabeetikolle. Geenihoito on kuitenkin kielletty, sillä kokeilut sen tekniikan kehittämiseksi olisivat epäeettisiä.

Perimän kartoituksen eettisenä peikkona on ollut rodunjalostus, joskin Pirkko Ämmälä muistutti, ettei siihen tällä hetkellä teknisesti edes pystyttäisi. Ajankohtaisia eettisiä kysymyksiä sen sijaan ovat yksilötasolla sairauden kantajuuden selvittäminen, joka voi leimata terveen ihmisen, ja tietojen luottamuksellisuus toisaalta perheenjäseniin, toisaalta esimerkiksi työnantajaan ja vakuutuslaitoksiin nähden.

LAATU LÄHTÖKOHDAKSI LAMANKIN AIKANA

Ammattietiikan vastuu suhteessa yhteiskuntaan on yhä enemmän korostunut taloudellisen laman myötä.

- Enää ei ole varaa tehdä jokaiselle kaikkea mahdollista, vaan yksilön hyvää punnitaan yhteisön hyvää vasten. Hippokrateen periaate yksilön palvelemisesta on näin murtumassa, totesi kehittämispäällikkö Martti Kekomäki sosiaali- ja terveyshallituksesta.

Tätä punnintaa toi käytäntöön ensimmäisenä Yhdysvalloissa HMO-järjestelmä, ja esimerkiksi Englannissa se on arkipäivää, kun yleislääkäri joutuu päättämään palvelujen ostamisesta potilailleen oman budjettinsa puitteissa.

Suomessakin terveydenhuollon keskeinen puheenaihe on viime aikoina ollut, mihin meillä on varaa. Sekä Lääkäriliiton puheenjohtaja Kale Juva että Sairaanhoitajaliiton puheenjohtaja Tuula Öhman toivat kuitenkin esiin huolensa siitä, että tällä hetkellä keskustelua terveydenhuollosta ohjaavat liikaa vain lama ja valtionosuusuudistus. Enemmän huomiota pitäisi kiinnittää toiminnan laatuun.

- Juustohöylääminen ei pitemmän päälle voi olla ratkaisu, vaan täytyy myös puuttua toiminnan sisältöön. Tähän tarvitaan laadunvarmistusta, sanoi Kale Juva.

Juvan mukaan Lääkäriliitossa laadunvarmistus nähdään eettiseksi velvoitteeksi. Terveydenhuollon laatua tulee voida parantaa rajallistenkin voimavarojen puitteissa. Lääkäriliiton tavoitteena on ollut osakeyhtiömuotoinen laadunvarmistusorganisaatio, samantapainen kuin Kliinisten laboratorioiden laaduntarkkailu Oy. Yhtiömuoto ei kuitenkaan saanut kannatusta neuvotteluissa mahdollisten yhteistyötahojen kanssa. Liitto on kuitenkin edelleen mukana projektiryhmässä, joka ajaa pysyvän laadunvarmistusorganisaation luomista.

Ammattietiikan yksi kuuma kysymys tätä nykyä on priorisointi. Kale Juva näkee ammattilaisilla suuren vastuun priorisoinnissa, vaikka keskustelu siitä on ammattipiireissäkin toistaiseksi jäänyt muutaman harvan tulenkantajan varaan.

Priorisoinnin välttämättömyyttä korosti myös erikoislääkäri Pirkko Ämmälä pohtiessaan mikä on valintojen perusta, jos priorisointeja ei tehdä. Hänen mielestään hoitoon pääsemisen perusteena ei voi olla kylmästi maksukyky, saati sitten tuttavuus. Ämmälä piti myös tärkeänä, että hoidon rajoittamisen vaikutuksia tarkastellaan laajasti. Esimerkiksi lapsettomuus ei tapa, mutta se huonontaa elämän laatua. Ämmälän mielestä lapsettomuuden hoidon rajoittamista pitäisi myös tarkastella suhteessa vapaaseen aborttiin.

LAATUONGELMAT ESIIN

Kehittämispäällikkö Martti Kekomäki käsitteli laatuongelmia niin potilaan kuin palvelujen tuottajan, maksajan ja yhteiskunnankin näkökulmasta. Potilaalle suurimpia laatuongelmia ovat jonot ja hoitavan lääkärin vaihtuminen, joka tulee myös kalliiksi. Suomessa hoidon tieteellis-tekninen laatu, siis palvelujen tuottajan laatuaspekti, on yleisesti hyvä, mutta siinäkin on vaihtelua.

- Esimerkiksi keisarileikkausten suhteellinen taajuus saattaa vaihdella samanlaisia potilaita hoitavissa sairaaloissa jopa seitsenkertaisesti ja ylittää samalla kaksin-kolminkertaisesti länsimaiset keskiarvot.

Palvelujen tuottavuus suhteessa kustannuksiin on jatkossa maksajakunnan suuren mielenkiinnon kohde. Tähänastista hoitopäivien ja poliklinikkakäyntien keräämistä Kekomäki pitää kiviriippana Suomen terveydenhuollossa. Suuria säästöjä saataisiin hänen mukaansa aikaan mm. lisäämällä lyhytjälkihoitoista kirurgiaa, karsimalla turhia röntgen- ja laboratoriotutkimuksia ja järjestämällä vanhuksille järkevämpiä hoitopaikkoja kuin yleissairaalan vuodeosasto.

Yhteiskunnan laatunäkökulmaksi Kekomäki näkee hoidon vaikuttavuuden.

- Ekonomisen ahdingon aikana meidän on voitava kysyä, millä tavalla potilaan terveys annetun palvelun takia koheni, kuinka paljon ja kuinka pitkäksi aikaa. Tämä on sitäkin tärkeämpää, koska hoidon teoreettiset mahdollisuudet ylittävät käytännön asettamat rajat vuosi vuodelta selvemmin, sanoi Kekomäki.

Lääkäriliitolta WMA:lle julkilausumaesitys potilaan oikeuksista

Suomen Lääkäriliitto on laatinut maailman lääkäriliittojen yhteisjärjestölle World Medical Associationille esityksen julkilausumaksi potilaan oikeuksista. Esityksessä korostuvat samat periaatteet kuin Suomessa ensi vuonna voimaan tulevassa laissa potilaan oikeuksista.

WMA:lla on ennestään vuonna 1981 Lissabonin kokouksessa hyväksytty potilaan oikeuksia käsittelevä yleisluonteinen julkilausuma. Siihen on kirjattu mm. potilaan oikeus kieltäytyä hoidosta. Lääkäriliiton esitykseen on kuitenkin kirjattu myös potilaan oikeus hoitoon. Lisäksi esityksessä halutaan täsmentää periaatteita tilanteissa, joissa potilas ei itse kykene ilmaisemaan kantaansa. Siinä määritellään mm. että tajutonta potilasta ei pidä hoitaa, jos hän on aikaisemmin ilmaissut vakaana kantanaan kieltäytyvänsä kyseisentyyppisestä hoidosta.

Lääkäriliiton esitys kirjaa myös potilaan tiedonsaantioikeuden ja poikkeuksen, että tietoa ei pidä antaa vastoin potilaan tahtoa tai jos on ilmeistä, että siitä aiheutuisi vakavaa vaaraa hänen hengelleen tai terveydelleen.

Julkilausumaesitykset käyvät WMA:ssa läpi jäsenliittojen käsittelyn, ennen kuin ne esitetään yleiskokoukselle. Suomen Lääkäriliitto on keskustellut aiemmin esityksestään pohjoismaisten lääkäriliittojen kanssa. Kiinnostusta aiheen käsittelyyn on, sillä kansallisten ohjeistojen laatiminen on käynnistynyt muissakin Pohjoismaissa.