Jokainen on varmasti joskus yrittänyt työntää ulko-ovea, vaikka ovessa olisi iso kyltti, jossa neuvotaan vetämään. Tämä johtuu siitä, että ovista kulkeminen on mielessämme automatisoitunut tapahtuma. Emme erityisesti ajattele, mitä teemme kun avaamme oven ja kuljemme siitä. Yksinkertaisissa, usein toistuvissa asioissa toimimme automaattiohjauksella.

Toimintaympäristömme terveydenhuollossa ei ole yksinkertainen, vaan se on kehittynyt varsin monimutkaiseksi. Organisaation sisälläkin toimintatavat vaihtelevat. Hoidon rahoittajia on monia, ja lääkäri tuskin voi välttyä tähän liittyviltä ongelmilta. Tietojärjestelmät ovat tilkkutäkki ja harvoin lääkäri pärjää vain yhden järjestelmän avulla. On paljon käytännön asioita, jotka lääkärin pitää työtään tehdessään vain tietää. Tällöin varmistus siitä, että asiat menevät kuten pitää, jää varsin heikon lenkin - lääkärin muistin - varaan. Monimutkaisessakin työympäristössä on kuitenkin myös työtehtäviä, jotka ovat usein toistuvia, rutiininomaisia. Kun huomiomme kiinnittyy monimutkaisempiin asioihin jäävät yksinkertaiset, rutiiniomaiset toiminnot automaattisen toiminnan vastuulle.

Kun hoitaja otti pöydältä väärän ruiskun ja antoi potilaalle adrenaliinia kesken leikkauksen, ei hän tehnyt sitä tahallaan, ei tietoisesti. Yleensä adrenaliinia ei ole valmiina ruiskussa pöydällä, mutta nyt oli. Hän vain sattui ottamaan väärän ruiskun pöydältä, vaikka ruisku oli merkitty oikein. Hän huomasi virheensä itse ja kertoi virheestään esimiehille avoimesti.

Nämä virheet ovat sellaisia, että vaikka kuinka kouluttaisimme työntekijöitä, ei niitä saada kitkettyä pois. Vaikka työntekijää kiellettäisiin rangaistuksen uhalla tekemästä virheitä, tämän tyyppisiä virheitä hän kuitenkin varmasti tekee. Väistämätön tosiasia on, että ihmiset tekevät virheitä. Virheiden tekemistä ei voi kieltää. Hoitaja siirrettiin pois leikkaussalityöstä. Oleellisempaa olisi pohtia, miksi vaarallista lääkettä oli ruiskussa pöydällä ja pitäisikö kahden ihmisen tarkistaa kaikki anestesian aikaiset lääkeannostelut? Rangaistuksen pelko johtaa väistämättä siihen, että virheitä aletaan piilottelemaan ja se lienee viimeinen asia mitä haluamme.

Lääkäritkin ovat ihmisiä. Lääkäreiden virheet ovat siis väistämättömiä; emme pysty estämään kaikkia virheitä. Koska virheitä tapahtuu väistämättä, pitäisi meidän keskittyä haittojen ehkäisemiseen. Virheet ovat eri asia kuin tietoisesti ja harkitusti tehty väärä toiminta. Mitä enemmän muistiamme rasitetaan sitä alttiimpia olemme virheille, erityisesti väsyneinä.

Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteet ovat muuttumassa sote-uudistuksen myötä. Tehtyjen linjausten mukaan on olemassa todellinen vaara, että syntyvät hallintohimmelit monimutkaistavat asioita entisestään. Kun toimintaa uudistetaan, potilaan ja turvallisuuden pitäisi olla keskiössä. Järjestelmät pitäisi rakentaa niin, että kun virheitä tapahtuu, niistä ei kuitenkaan aiheutuisi haittaa. Potilasturvallisuutta ei voi erottaa organisaatiosta. Potilasturvallisuuden näkökulmasta terve organisaatio on sellainen, jonka kulttuuri luo turvallisuutta. Vaaratilanteita pyritään ennakoimaan. Potilaamme ovat usein riittävän sairaita jo hoitoon tullessaan ja kaikkia ei paremmiksi saada. Pyritään siis ensin siihen, että emme ainakaan aiheuta haittaa.

On myös lääkärin etu, että potilaat saavat tarvitsemansa oikean hoidon oikeaan aikaan ja ilman haittoja turvallisessa ympäristössä. Turha työ on kalleinta työtä.