Kaikissa Suomen lääketieteellisissä tiedekunnissa järjestetään tätä nykyä opetusta terveyskeskuksissa. Perinteisesti sairaalatyön opetus on järjestetty yliopistosairaalassa. Monissa tiedekunnissa suunnitellaan opetuksen hajauttamista muihin sairaaloihin, koska yliopistosairaaloissa ei nykyisin juurikaan hoideta tavallisimpia sairauksia.

Tampereen yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan opetusohjelmaan on jo vuodesta 1991 alkaen kuulunut opiskelu Etelä-Pohjanmaalla, ja tätä opintokokonaisuutta on vuosien varrella kehitetty vastaamaan kulloisenkin ajankohdan tarpeisiin.

Perustana ovat kirurgian, sisätautien ja yleislääketieteen opinnot ja oppialojen tiivis yhteistyö sekä perehtyminen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon työnjakoon ja yhteistyöhön.

Lääketieteen opetuksen hajauttaminen onnistuu, kun opetus suunnitellaan huolellisesti osana koulutusohjelman kokonaisuutta ja sitä toteuttamassa on asiaan perehtynyt opetushenkilökunta.

Lääkärikoulutusta käsitelleen maailmankongressin raportissa painotettiin 1980-luvun lopulla koulutukseen uusia suuntia: tarvetta siirtää ainakin osa koulutuksesta pois yliopistosairaaloista tavallisempiin sairaaloihin ja perusterveydenhuoltoon sekä koulutuksen käytännönläheisyyttä ja ongelmalähtöisyyttä (1). Perusterveydenhuollon opetusta oli Tampereen yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa jo alusta alkaen järjestetty Pirkanmaan terveyskeskuksissa (2). Silti maailmankongressin tuottamat ajatukset virittivät keskustelua koulutuksen uudistamisesta myös Tampereen tiedekunnassa. Samoihin aikoihin Etelä-Pohjanmaalla oli pulaa lääkäreistä, erityisesti terveyskeskuksissa. Nämä asiat johtivat neuvotteluihin, joiden tuloksena aloitettiin ns. satelliittikoulutus Etelä-Pohjanmaalla syyslukukaudella 1991 (3,4).

Etelä-Pohjanmaan opetuksen alkuvuosina viimeisen vuoden opiskelijat työskentelivät kahden viikon jakson perusterveydenhuollossa ja vuotta nuoremmat opiskelivat kaksi viikkoa kirurgiaa ja kaksi viikkoa sisätauteja Seinäjoen keskussairaalassa. Samanaikaisesti Etelä-Pohjanmaalla oli kolme opiskelijaryhmää, joiden ohjelmaan kuului perjantaisin yhteinen potilasseminaari. Opiskelijat asuivat jakson aikana keskussairaalan lähellä. Ajatuksena oli, että työelämä, opiskelu ja opiskelijaelämä tällä tavoin sopivasti limittyisivät. Opiskelijat olivat koulutukseen tyytyväisiä. Heidän arvionsa Seinäjoen keskussairaalan ja terveyskeskusten ilmapiirin opiskelijamyönteisyydestä sijoittuivat hyvän ja erittäin hyvän välille (5).

Suomeen tuli ankara taloudellinen lama 1990-luvun alkupuolella. Sen seurauksena esiintyi myös lääkärityöttömyyttä. Opiskelijat eivät päässeet loma-aikoinaan hoitamaan lääkärin sijaisuuksia, kun valmiilla lääkäreilläkin oli vaikeuksia työpaikan löytymisessä. Tällöin Etelä-Pohjanmaan hajautetussa opetuksessa oli pääpaino lääkärin työn oppimisella ja harjoittelemisella.

Koska lääkärityöttömyyden arvioitiin pahenevan, lääkärikoulutusta vähennettiin. Tiedekuntien opiskelijoiden sisäänottomäärä oli pienimmillaan 352 vuonna 1994, kun sisäänotto kotimaisiin tiedekuntiin oli enimmillään ollut 615 (6). Tampereen yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan lakkauttamisesta keskusteltiin vakavasti, mutta neuvottelujen tuloksena tiedekunta säilytettiin. Tiedekunta sitoutui kehittämään koulutusta ongelmalähtöisen oppimisen menetelmän mukaisesti. Opiskelijoiden sisäänotto vähennettiin noin sadasta neljäänkymmeneen vuosittain. Tiedekunta menetti myös opettajaresursseja. Silti suuri koulutusohjelman muutos vietiin läpi (4,7).

Tiedekunnassa tapahtuneiden isojen muutosten aikana hajautettu koulutus Etelä-Pohjanmaalla säilytettiin periaatteessa ennallaan. Pienet opiskelijakurssit mahdollistivat eri oppiaineiden opintojen järjestämisen yhden lukukauden aikana. Niinpä vuosina 1998-2001 opintojakso Seinäjoella järjestettiin vain syyslukukaudella. Varsin pian Suomessa todettiin, että lääkärikoulutusta onkin syytä lisätä. Opiskelijakurssien suurentuessa oli tarpeen palata vanhaan järjestelmään, jossa kahden viimeisen vuoden opinnoissa oli ympäri vuoden kestävä klinikkakierto. Niinpä koko koulutusohjelma piti taas suunnitella uudestaan (4).

Lukuvuosi 2002-2003

Opiskelijat

Lukuvuosi 2002-2003 oli ensimmäinen, jolloin Etelä-Pohjanmaalla oli taas opiskelijoita ympäri vuoden kaikilla kolmella oppialalla. Seinäjoen jaksolla opiskelijakurssin vaihtuminen tapahtuu nykyisin vuodenvaihteessa. Niinpä opiskelijoiden ohjelmaan kuuluu neljännen vuoden kevätlukukaudella tai viidennen syyslukukaudella kirurgian ja sisätautien opiskelu Seinäjoella. Yleislääketieteen opiskelu Etelä-Pohjanmaalla on ohjelmassa viidennen vuoden kevätlukukaudella tai kuudennen syyslukukaudella. Samanaikaisesti Seinäjoella on yksi opiskelijaryhmä kultakin oppialalta.

Käytännön edellytykset ja yhteistyö

Oppimisen ja opetuksen käytännön edellytykset muodostuvat opettajista ja ohjaajista, opetustiloista ja opiskelijoiden asumistiloista. Kirurgialla ja sisätaudeilla on päätoiminen apulaisopettaja ja yleislääketieteessä osapäiväinen apulaisopettaja. Kaikilla kolmella alalla on yhteinen opetushoitaja. Hänen tehtävänsä on olla opetusta avustava, opetuksen ja tutkimuksen tukihenkilö. Opetusta koordinoi yleislääketieteen professori. Opiskelijoiden ohjaamiseen osallistuvat myös Seinäjoen keskussairaalan ja opetusterveyskeskusten lääkärit ja muu henkilökunta. Opetuksen toteuttamisen edellytyksenä on myös opiskelijoiden majoittuminen Seinäjoelle jakson aikana. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri on järjestänyt majoitustilat. Sairaalassa toimivien opiskelijoiden tukikohtana on kandidaattien huone, jonka vieressä on opetushoitajan työhuone.

Opetuksen toteuttamisen käytännön edellytyksiin kuuluu hyvä yhteistyö Tampereen yliopiston lääketieteen laitoksen opetuksesta vastaavan henkilökunnan kanssa. Kaikkien kolmen oppialan kliininen kurssi kestää yhdeksän viikkoa. Tästä ajasta kullakin alalla kaksi viikkoa toteutetaan Seinäjoen keskussairaalassa tai opetusterveyskeskuksissa. Opetussuunnitelmaa tehtäessä Tampereella ja Seinäjoella toimiva opetushenkilökunta pitää yhteisiä oppialakohtaisia suunnittelukokouksia. Lisäksi oppialat pohtivat yhdessä opetuksen kehittämistä ja sopivat opetuksen käytännön järjestelyistä. Opiskelijoille tiedotetaan Seinäjoki-jaksosta edeltä käsin yleisinfossa, kolmen erikoisalan omissa infotilaisuuksissa, lukujärjestyksin, muilla tiedotteilla ja sähköpostitse, ja tämä auttaa käytännön järjestelyjen onnistumisessa. Opiskelijoiden sijoittumisesta eri toimipisteisiin taas tiedotetaan Seinäjoen keskussairaalan opetusyksiköihin ja terveyskeskuksiin.

Kirurgia

Kirurgiseen opetukseen on käytettävissä noin 150 potilaspaikkaa, 15 leikkaussalia, kirurgian poliklinikka, päivystyspoliklinikka ja päiväkirurginen yksikkö. Seinäjoen keskussairaalassa ovat edustettuina yleiskirurgia, ortopedia ja traumatologia, käsikirurgia, urologia, thorax- ja verisuonikirurgia, gastrokirurgia ja neurokirurgia. Lisäksi plastiikkakirurgit ja reumakirurgi käyvät konsultteina. Opiskelijoilla on myös mahdollisuus käydä seuraamassa toimenpiteitä röntgenissä ja tähystyksiä vatsatautien tutkimusosastolla, ja he osallistuvat keskiviikkoaamun klinikkakokouksiin.

Opetusjakso alkaa apulaisopettajan ja opetushoitajan pitämällä johdantotilaisuudella. Sen jälkeen seuraa tutustuminen kirurgian eri toimipisteisiin, ja opiskelijat sijoittuvat valitsemilleen osastoille.

Periaatteessa kaikki kirurgian klinikan lääkärit osallistuvat opetukseen. Käytännön neuvoja saa myös hoitajilta. Opiskelijoille suositellaan aktiivista osallistumista osastokiertoihin samoin kuin tasapuolista perehtymistä osasto-, poliklinikka- ja leikkaussali- sekä päivystystoimintaan. Leikkauksessa avustamista on runsaasti tarjolla. Leikkaava kirurgi selostaa opiskelijalle seikkaperäisesti leikkauksen kulun, mutta varsinainen leikkausharjoittelu ei kuulu Seinäjoen keskussairaalassa tapahtuvaan kirurgiseen opetukseen.

Ensimmäisen viikon lopussa on ryhmäopetus, jossa pohditaan, miten ensimmäinen viikko on mennyt ja mihin toisella viikolla tulisi erikoisesti keskittyä. Toiseksi viikoksi opiskelijat vaihtavat osastoa nähdäkseen mahdollisimman monenlaista toimintaa.

Apulaisopettaja pitää opetuskiertoja, ryhmätöitä, syventäviä keskusteluja sekä järjestää potilastentin osalle opiskelijoista. Hän koordinoi koko toimintaa yhdessä opetushoitajan kanssa.

Sisätaudit

Sisätautien opetukseen on käytettävissä osastoja, joissa on yhteensä 108 potilaspaikkaa: yleissisätautiosasto, sydänvalvonta, sydänpotilaiden vuodeosasto sekä hematologinen ja reumatologinen osasto. Lisäksi työskennellään päivystyspoliklinikalla.

Keskussairaalajakson lähtökohtana on tavallisten potilaiden ja sairauksien näkeminen ja käytännönläheinen, kliiniseen työhön painottuva opetus. Jakson aluksi opiskelijoille järjestetään neuvontatilaisuus. Tilaisuudessa kerrotaan käytännön järjestelyistä, sovitaan yhteiset opetusajat ja tehdään tutustumiskierto opetusjakson kannalta tärkeimpiin kohteisiin sairaalassa

Opiskelijat työskentelevät itse valitsemillaan osastoilla niin, että kullakin osastolla on kerrallaan 1-3 opiskelijaa. Osastolla opiskelijat ovat mukana kierroilla ja osallistuvat osaston muuhun päivittäiseen toimintaan. Opiskelijat tutkivat potilaita ja laativat sairauskertomukset valmiiksi seuraavaksi päiväksi osastonlääkärin tai erikoistuvan lääkärin ohjeiden mukaisesti. Tavoitteena on, että kukin opiskelija laatii vähintään yhden loppuarvion ja kotiuttaa yhden potilaan jakson aikana. Opiskelijoita ohjaavat apulaisopettajan lisäksi lääkärit ja muu henkilökunta.

Jakson aikana opiskelijoilla on mahdollisuus nähdä ja ohjattuna tehdä toimenpiteitä. Opiskelijat voivat käydä seuraamassa toimenpiteitä röntgenosastolla. Opiskelijat voivat seurata erityispoliklinikoiden kuten reuma- tai diabetespoliklinikan työskentelyä ja tähystyksiä vatsatautien tutkimusosastolla, ja he osallistuvat sisätautien aamukokouksiin sekä röntgenkokoukseen.

Kukin opiskelija osallistuu Seinäjoella yhden kerran ensiapupäivystykseen. Päivystyksessä opiskelija seuraa päivystävän lääkärin työskentelyä ja tutkii päivystäjän osoittamat potilaat.

Seinäjoen jakson aikana opiskelijoille järjestetään neljä ryhmäopetusta. Ryhmäopetuksen aiheet on sovittu yhteistyössä Tampereen opettajien kanssa. Apulaisopettajan johdolla käydään katsomassa osastolla olevia ryhmäopetuksen aiheeseen soveltuvia potilaita. Kolmannes opiskelijoista suorittaa sisätautiopin kurssiin kuuluvan potilastentin sisätautien apulaisopettajalle Seinäjoella.

Yleislääketiede

Opiskelijat sijoittuvat seitsemään opetusterveyskeskukseen, joita ovat Ilmajoki, Jalasjärvi, Kauhajoki, Kauhava, Kurikka, Lapua ja Seinäjoki-Nurmo. Terveyskeskuksista Seinäjoki ja Nurmo kuuluvat samaan terveysyhtymään, lisäksi Kauhava on osa terveysyhtymää, muut opetusterveyskeskukset toimivat suoraan kuntien alaisuudessa. Väestöpohjaltaan suurin on Seinäjoen seudun terveysyhtymä (50 000 asukasta) ja pienin Jalasjärven terveyskeskus (9 000 asukasta). Väestövastuujärjestelmä on käytössä Kauhajoella ja Lapualla. Toiminta terveyskeskuksissa on järjestetty paikallisiin olosuhteisiin ja resursseihin sopivaksi katsotulla tavalla. Näin opiskelijoilla on mahdollisuus saada tuntumaa ja vaihtaa kokemuksia hyvinkin eri tavalla toimivista terveyskeskuksista.

Opiskelija perehdytetään monipuolisesti terveyskeskuksen toimintaan jakson aikana. Vastaanoton ja päivystyksen lisäksi opiskelijat ovat osastoilla, neuvoloissa, kouluterveydenhuollossa, kotisairaanhoidossa ja vanhainkodeissa ja käyvät tutustumassa röntgenin, laboratorion ja fysioterapian toimintaan. Heille järjestetään mahdollisuus tavata ja haastatella terveyskeskuksen työntekijöitä (esimerkiksi psykologi ja sosiaalityöntekijä). He voivat myös osallistua erilaisten työryhmien kokouksiin, joita kussakin terveyskeskuksessa jakson aikana järjestetään.

Päivittäisen terveyskeskustyöskentelyn lisäksi opiskelijoilla on kaksi ryhmäopetusta. Ryhmäopetuksen aiheina ovat diagnostiset strategiat ja hankalat tilanteet potilastyössä ja työyhteisössä. Yhtenä iltana opiskelijat osallistuvat terveyskeskuksen päivystykseen.

Yhteiset integroidut seminaarit

Kunkin jakson toisen viikon perjantaina pidetään sisätautien, kirurgian ja yleislääketieteen yhteinen integroitu seminaari klo 8.30-12.30. Seminaariin osallistuvat kaikki opiskelijaryhmät ja kaikki Seinäjoella toimivat opettajat. Lisäksi toisinaan mukana on oppialojen professoreita Tampereelta. Keväällä 2003 kaksi virolaista opiskelijaa oli mukana yleislääketieteen jaksolla. Tuolloin seminaarin aikana oli videoneuvotteluyhteys Tampereelle ja Tarttoon.

Tavoitteena on, että seminaarissa käsiteltävät potilaat on ainakin joku opiskelijoista itse tavannut ja tutkinut. Käsiteltävänä on terveyskeskuksissa työskentelevien opiskelijoiden lähettämiä päivystyspotilaita, sairaalasta ulos kirjoitettuja potilaita sekä opettavaisia ja mielenkiintoisia potilastapauksia pääasiassa kirurgian ja sisätautien osastoilta mutta myös terveyskeskuksista.

Terveyskeskuksessa työskentelevä opiskelija ilmoittaa lähettämästään potilaasta opetushoitajalle. Hän pitää huolta siitä, että sisätautien tai kirurgian opiskelija tapaa potilaan, ottaa selvää ja varautuu esittelemään seminaarissa, mitä potilaalle jatkossa tapahtui. Myös muille erikoisaloille lähetettyjen potilaiden tilanne selvitetään. Toisinaan jonkin muun alan erikoislääkäri osallistuu seminaariin kyseisen alan potilaan tapausta käsiteltäessä.

Sairaalassa työskentelevä opiskelija aloittaa ulos kirjoitetun potilaan esittelyn siitä, miksi potilas alun perin tuli sairaalaan. Sitten käydään läpi, mitä tapahtui ja mihin tulokseen päädyttiin. Terveyskeskuksessa työskentelevä opiskelija ottaa selvää siitä, mitä potilaalle kuuluu. Hänen tehtävänsä on arvioida, oliko epikriisissä tai potilaan hoitokortissa riittävästi tietoa jatkohoitoa antavalle taholle.

Perjantaiseminaareissa pohditaan potilastapausten yhteydessä tiedonkulkua eri osapuolten välillä ja erityisesti perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyötä ja työnjakoa. Keskustellaan siitä, millainen on hyvä epikriisi samoin kuin siitä, millainen on hyvä lähete. Perjantaiseminaarien potilastapauksien yhteydessä pyritään myös eettisiin pohdintoihin.

Lukuvuoden 2002-2003 aikana kahdessatoista integroiduissa seminaarissa käsiteltiin 85 perusterveydenhuollon opiskelijoiden lähettämää potilastapausta ja 30 sairaalasta terveyskeskuksiin jatkohoitoon lähetettyä potilastapausta (taulukko 1). Lisäksi seminaareissa käsiteltiin viitisenkymmentä muuta opiskelijoiden tutkimaa potilastapausta. Käsiteltyjen potilastapausten diagnoosien jakautuma kuvastaa yleisimpiä kansansairauksia (taulukko 2).

Opetuksen arviointi

Opiskelijoita pyydetään jakson päättyessä arvioimaan erilaisia opetukseen ja oppimisympäristöön liittyviä asioita viisiportaisella asteikolla (erittäin huono - erittäin hyvä). Sekä sairaalassa että terveyskeskuksissa ilmapiirin opiskelijamyönteisyys on aina saanut keskiarvon, joka sijoittuu hyvän ja erittäin hyvän välille. Sama koskee henkilökunnan osallistumista opetukseen. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyön oppimisessa keskiarvot ovat olleet lähempänä keskikertaista. Lukuvuoden 2002-2003 aikana on erityisesti pyritty panostamaan yhteisen integroidun seminaarin monipuolisuuteen. Tämä näkyy myös opiskelijoiden arvioissa (taulukko 3).

Pohdinta

Hajautettu peruskoulutus on ajankohtainen asia. Muutkin tiedekunnat ovat siitä kiinnostuneita, koska lääketieteen kehitys on johtanut siihen, että yliopistosairaaloissa ei enää voida hoitaa ns. tavallisia sairauksia. Tampere ja Kuopio hajauttivat perusterveydenhuollon opetuksen alueensa terveyskeskuksiin jo tiedekuntien perustamisesta alkaen. Nuori lääkäri 88 -tutkimus osoitti ja Lääkäri 93 -tutkimus vahvisti, että näistä tiedekunnista valmistuneet lääkärit olivat huomattavasti tyytyväisempiä saamaansa terveyskeskusopetukseen kuin muista tiedekunnista valmistuneet (8,9,10). Nämä tutkimustulokset olivat osaltaan virittämässä keskustelua koulutuksen järjestämisestä. Muutkin tiedekunnat saivat sittemmin opetusresursseja ja alkoivat järjestää terveyskeskusopetusta. Tyytyväisyys terveyskeskusopetukseen onkin lisääntynyt muissa tiedekunnissa, mutta on edelleen selvästi vähäisempää kuin Tampereelta ja Kuopiosta valmistuneiden joukossa (11).

Kirurgian ja sisätautien sairaalaopetuksen hajauttamisessa tavalliseen keskussairaalaan Tampere oli edelläkävijä. Helsingin yliopiston ruotsinkielisillä opiskelijoilla on myös ollut useiden vuosien ajan opetusta Vaasan keskussairaalassa. Nyt ainakin Turun ja Oulun yliopistoissa on sairaalaopetuksen hajauttamissuunnitelmia, joita on osin jo toteutettukin.

Mitä Tampereen tiedekunnan kokemuksista on opittavissa? On syytä todeta, että kyse on varsin vaativista opetusjärjestelyistä. Kahden vuosikurssin opiskelijat suorittavat kukin kolme kaksiviikkoisjaksoa Etelä-Pohjanmaalla. Onnistuakseen tämä opetus vaatii yhteistyötä, suunnittelua ja huolellista toimeenpanoa. Tähän tarkoitukseen palkattu opetushenkilökunta on välttämätöntä. On vaikea kuvitella, että tämänkaltainen opetuskokonaisuus olisi mahdollinen, jos opiskelijat vain lähetettäisiin terveydenhuollon eri toimipisteisiin itsekseen oppimaan.

Opiskelijoille tämä opintokokonaisuus on varsin vaativa ja raskaskin, edellyttäähän se yhteensä kuuden viikon poissa oloa tavanomaisesta elämänpiiristä. Opiskelupäivät ovat pitkiä ja perusterveydenhuollon opiskelijoita rasittaa myös matkustaminen terveyskeskuksiin. Vastapainona on hyvä oppimisympäristö. Opiskelija näkee paljon tavallisia sairaustapauksia. Esimerkiksi kirurgiassa yleiskirurginen näkökulma on opiskelun tässä vaiheessa osoittautunut hyödylliseksi. Useimmat opiskelijat eivät ole nähneet aikaisemmin esimerkiksi nivustyrää, suonikohjuja tai peräpukamia. Seinäjoen keskussairaalan ja terveyskeskusten henkilökunta on ottanut opiskelijat hyvin vastaan. Heitä kohdellaan nuorempina kollegoina ja heidän oppimisestaan ja oppimismahdollisuuksistaan ollaan kiinnostuneita. Tätä opiskelijat arvostavat suuresti.

Kolmen oppialan hyvä yhteistyö on opetuksen toteuttamiseksi välttämätöntä. Toisaalta yhteistyö on myös kehittynyt opetuksen yhteydessä. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin tuki ja hyvä yhteistyö sen kanssa on ollut välttämätön edellytys hajautetun lääkärikoulutuksen toteuttamiselle. Sairaanhoitopiiri on esimerkiksi järjestänyt opiskelijoille asumistilat. Ne tarjoavat edelleen opiskelijoille alkuperäisten ajatusten mukaisen mahdollisuuden prosessoida kohtaamiaan asioita iltaisin opiskelijatoverien kanssa.

Tämä opetuskokonaisuus toteuttaa käytännössä maailman lääkärikoulutuksen kongressin julistuksen ajatuksia. Opiskelijat toimivat yliopistosairaalaa tavallisemmissa terveydenhuollon yksiköissä. He opiskelevat väestössä yleisiä sairauksia ja terveyden edistämistä sekä yhteistyötä terveydenhuollon eri osien välillä ja myös yhteiskunnan muiden sektorien kanssa.

Korostettakoon vielä opiskelijan oman innostuksen tärkeyttä. Sitä ei voida korvata millään oppimismenetelmillä. Aktiivinen ja kiinnostunut opiskelija pystyy käyttämään tarjotut monipuoliset oppimistilanteet hyväkseen. Opiskelijoiden aktiivisuus on myös omiaan innostamaan heitä ohjaavia henkilöitä tuomaan oman asiantuntemuksensa opiskelijoiden käyttöön.