Lääkäriliitto 82 vuotta Vuosipäiväseminaari pohti valtionosuusuudistusta

Lääkäriliitto vietti vuosipäiväänsä valtionosuusuudistuksen herättämien kysymysten parissa. On kysytty, kestääkö terveydenhuolto resurssienjakokisassa, ja kuka peruskunnassa päättää terveydenhuoltopalvelujen jakamisesta? Tai onko potilaan haettava terveyskeskuksesta littera ollakseen oikeutettu erikoissairaanhoitoon? Ratkaisemattomia ongelmia todettiin olevan kosolti, eivätkä käytännön toimintamallit ole vielä selvinneet.

Kuopion yliopistollisessa sairaalassa on jo pohjustettu valtionosuusuudistusta ja sairaalan muuttuvaa roolia varsin monin tavoin. Sairaalanjohtaja Markku Auvisen mukaan markkinavoimat ohjaavat erikoissairaanhoitoa huomattavassa määrin jo ensi vuonna, saati myöhemmin. Sairaalasta tulee liikelaitos, syntyvät ostajan markkinat ja sinänsä tervetullut kilpailu, jonka pelisäännöistä on kuitenkin syytä keskustella.

Sairaalat haluavat olla kilpailukykyisiä myyjiä, mutta annetaanko niille siihen mahdollisuudet, Auvinen kyseli ja peräsi tasapuolisia kilpailuedellytyksiä: yhteisiä markkinoita ja vapaata alallepääsyä sekä esimerkiksi sairaaloiden lakisääteisten velvoitteiden huomioon ottamista. Yhteisillä markkinoilla myyntiä eivät saa rajoittaa sairaanhoitopiirien rajat: kunnat tulevat käyttämään hyväkseen mahdollisuutta ostaa palveluja oman sairaanhoitopiirinsä ulkopuolelta, kun se niille sallitaan. Toinen lähtökohta on vapaa alallepääsy: Kuopion seudulla yksityinen sektori markkinoi jo palvelujaan terveyskeskuksille, ja Oulun Diakonissalaitos on perustamassa sairaalan Kalajoelle.

Tasapuolisista kilpailuedellytyksistä ei Auvisen mukaan voi puhua niin kauan kuin erikoissairaanhoidon palvelujen hintoja rasittavat lakisääteiset velvoitteet. Nämä kustannukset on tavalla tai toisella saatava pois tuotteen hinnasta siirtämällä ne esimerkiksi sairaanhoitopiirin jäsenten maksettaviksi jäsenmaksuina.

Uusi tilanne synnyttää myös eettisiä kysymyksiä: jäävätkö sairaala-liikelaitoksen palveluvalikoimaan vain parhaiten tuottavat palvelut?

KYS loi sisäiset markkinat

KYS:ssa valtionosuusuudistukseen on valmistauduttu luomalla esimerkiksi ns. sisäiset markkinat. Sisäisen yrityksen tavoin ryhtyi toimimaan ensiksi kliinisen kemian yksikkö, joka myy kliinisille tulosyksiköille laboratoriopalveluja todellisten kustannusten mukaan. Auvisen mukaan laboratoriopalvelujen kysyntä väheni 18 % potilasturvallisuuden kärsimättä vähääkään, laboratorion ruuhkat loppuivat tyystin ja säästöä kertyi 2,3 miljoonaa markkaa viime vuoden aikana. Jo nyt sisäisillä markkinoilla, ensi vuonna myös ulkoisilla, tuotteiden hintoihin sisällytetään kolmen prosentin toimintavaraus. Näin kertyvistä tuloista kerätään riskipääomarahasto, jolla tasapainotetaan kysynnän ja tarjonnan heilahteluja.

Sisäisillä markkinoilla on tämän vuoden alusta siirrytty myös sisäiseen vuokraan: jokainen yksikkö maksaa vuokraa käytössään olevista neliöistä. Uuden käytännön myötä on alkanut ilmaantua tyhjiä tiloja, ja niitä varten on perustettu tilapankki. Mikäli vapautuneille neliöille ei löydetä käyttäjää sisäisiltä markkinoilta, tilat vuokrataan tai jopa myydään ulkopuolisille.

Myös kuntalaskutukseen on rakennettu uusi malli. Ensi vuoden alusta lähdetään liikkeelle suoritekohtaiseen hinnoitteluun ja pakettihinnoitteluun perustuvalla sekalaskutusmallilla, jota myöhemmin hiotaan yksityiskohtaisemmaksi. Aluksi kuntalaskutuksen perusteena on kuitenkin poliklinikkatoiminnassa ja vuodeosastohoidossa erikoisala- tai yksikkökohtainen käynnin perushinta tai hoitopäivähinta, johon liitetään tutkimus- ja toimenpidekohtainen lisälaskutus todellisten kustannusten mukaan. Erihintaisia perushoitopäiviä voi olla useampia samalla erikoisalalla. Kovimman kilpailun aloilla kuntalaskutuksen pohja on sama, mutta esimerkiksi avosydänkirurgiaa ja lonkkaproteesileikkauksia varten lasketaan pakettihinnat.

Hyppyrimäki vai terveyskeskus?

Kuusankosken terveyskeskuksen johtava lääkäri Seppo K. Tuominen korosti, että hyvin hoidettu perusterveydenhuolto on valtionosuusuudistuksen jälkeen varsin tehokas keino houkutella kuntaan uudisasukkaita. Tätä ei ole mielletty kunnissa riittävän hyvin.

Terveydenhuollossa on kuitenkin varauduttava siihen, että uudistuksen toteuduttua kaikki ratkaisut joudutaan - toisin kuin valtionosuusautomaatin aikana - perustelemaan päättäjille. Tämä puolestaan edellyttää uutta syventymistä tutkimus- ja kehittämistoimintaan. Esimerkiksi epidemiologiset analyysit osoittavat helposti terveystarkastusten hyödyn.

Tuominen varoitteli palvelumaksuihin liittyvistä riskeistä: Kun kunnat valtionosuusuudistuksen myötä saavat päätösvaltaa asiakasmaksujen määräämisessä, näiden maksujen avulla voidaan tietoisesti pyrkiä supistamaan kysyntää, ja todeta lopulta jotkut palvelut tarpeettomiksi vähäisen kysynnän vuoksi.

Hänen mielestään terveydenhuollon on kiristyvässä taloudellisessa tilanteessa syytä etsiä yhteistyökumppaneita ennakkoluulottomasti niin nuorisotyöstä kuin kotitalouslautakunnastakin: samoista rahoista näennäisesti kilpailevat hankkeet saattavat lopulta tukea samoja tavoitteita kuin terveydenhuolto.

Raha mukaan hoitosuhteeseen

- Valtionosuusuudistus asettaa potilaan ja lääkärin aivan uudenlaiseen tilanteeseen, kun hoitosuhteeseen sen myötä kytkeytyvät keskeisesti myös taloudelliset seikat, arvioi terveyskeskuslääkäri Lasse Karjalainen Paltamon terveyskeskuksesta. Hänen vastattavanaan seminaarissa oli kysymys, kuka kuulee potilasta.

Karjalaisen mukaan pieneen haja-asutusalueen kuntaan on tähän saakka ollut valtionosuusautomaatin ansiosta suhteellisen helppo järjestää palveluja, mutta ensi vuoden alusta luvassa on käsijarrukäännös. Rahasta ovat jo nyt alkaneet kilpailla sekä eri hallintokunnat keskenään että sosiaali- ja terveydenhuolto keskuudessaan. Karjalainen muistutti potilaan olevan myös kuntalainen ja veronmaksaja, joka odottaa saavansa yhtä hyviä palveluja kuin ennenkin, tehtiinpä valtionosuuksien jakoon mitä muutoksia hyvänsä.

Koska uudistus antaa kunnille aikaisempaa enemmän toimintavapautta, niiden terveydenhuoltoa koskevat ratkaisut tulevat entistä selvemmin poikkeamaan toisistaan. Ratkaisuja ohjaa kuitenkin raha, ja kiristyvä talous on potilaan näkökulmasta katsoen uhka.

- Tulosvastuu ja raamibudjetointi ovat jo käytössä monissa kunnissa, mutta raamibudjetin asettavat luottamusmiehet eivät aina oivalla tekevänsä samalla eettisen päätöksen, asettavansa tietylle toiminnalle raamit. Etenevän päivystysrationalisaation kääntöpuolena taas on, ettei Oulua ja Kajaania yhdistävän valtatie 22:n varrelta löydy ensi vuonna yhtään virka-ajan jälkeen päivystävää terveyskeskusta, Karjalainen huomautti.

Karjalainen toivoikin keskustelua hyvästä hoidosta: kuka päättää, mitä sen on, ja onko hyvä hoito rikkaassa kunnassa parempaa kuin hyvä hoito köyhässä kunnassa?

Uhkista huolimatta uudistusta ei voi hänen mielestään pitää potilaan edun vastaisena, sillä veronmaksajana potilas hyötyy palvelujen järjestämisestä taloudellisemmin.