Suomen Lääkäriliitto on pyynnöstä antanut lausunnon sosiaali- ja terveysministeriölle luonnoksesta hallituksen esitykseksi laiksi mielenterveyslain muuttamisesta.

Lääkäriliitto pitää luonnoksessa esitettyjä muutoksia tärkeänä osana potilaiden ihmisoikeuksien turvaamista. Lakiesitys on liiton mielestä oikeansuuntainen ja sisältää hyviä muutosehdotuksia, mutta se on kuitenkin riittämätön. Lääkäriliitto toivoo, että jatkovalmistelussa kiinnitetään huomiota liiton lausunnossaan esittämiin muutostarpeisiin.

Liiton mielestä riittävän erikoistuneen valvonta- ja seurantaorganisaation rakentaminen tulee huomioida osana psykiatrisen hoidon laadun kehittämistä ja potilaiden ihmisoikeuksien turvaamista.

Lisäresurssien tarve tulee arvioida uudelleen ja turvata niille toteutumismahdollisuudet seuraavassa valtion tulo- ja menoarviossa. Aikamääriä koskevat yksityiskohtaiset säännökset tulee Lääkäriliiton mielestä siirtää laista alemmalle määräystasolle.

Aikoinaan lääkintöhallituksen antamien ohjeiden mukainen hoitokäytäntö Suomessa on, että potilaan tahdosta riippumattomista toimenpiteistä päättää aina lääkäri. Lääkäriliiton mielestä on asianmukaista, että tämä on kirjattu nyt 22 b pykälä:ssä myös lakiin.

TAVOITTEIDEN TOTEUTUMISELLE EI OLE LUOTU RIITTÄVIÄ EDELLYTYKSIÄ

Lääkäriliiton näkemyksen mukaan lakiesityksen tavoitteiden toteutumiseksi tarvitaan esitettyä laajakantoisempia toimia. Niissä on otettava huomioon se, että pakkohoito on ei-toivottava osa monipuolista hoitoketjua. Vain tehostamalla avohoitoa asianmukaiselle laatu- ja määrätasolle voidaan liiton kannanoton mukaan parhaiten vähentää pakkotoimiin joutumista.

Luonnoksessa lakiesityksen yleistavoitteeksi on esitetty potilaan ja henkilökunnan oikeusturvan parantaminen. Tähän tavoitteeseen ilmoitetaan pyrittävän täsmentämällä mielenterveyslain säännöksiä potilaan itsemääräämisoikeuden rajoittamisesta, yhtenäistämällä tähän liittyviä käytäntöjä eri puolella maata, turvaamalla potilaiden hyvä hoito pakkotoimenpiteitä käytettäessä ja vähentämällä ylipäätään pakkotoimenpiteiden käyttöä. Liitto huomauttaa lausunnossaan, että esityksessä ei kuitenkaan puututa tahdosta riippumattoman hoidon edellytysten määrittelyyn.

- Kun näiden tavoitteiden toteuttamisen edellytyksiä punnitaan, on ensimmäiseksi kiinnitettävä huomiota siihen, että potilaan itsemääräämisoikeuden rajoittaminen psykiatrisessa hoidossa on pieni osa hoitoketjujen kokonaisuutta. Tarkastelu tulisi myös suorittaa tämän kokonaisuuden osana. Puuttuminen pelkästään yhden osan säätelyyn ei välttämättä muuta mitään esitettyjen tavoitteiden suuntaisesti, toteaa Lääkäriliitto.

Luonnoksessa täsmentäminen tehdään kirjaamalla säädöksiin erittäin yksityiskohtaisia määrittelyjä, jotka liiton mielestä sinänsä tuntuvat kannatettavilta. Potilaiden hyvää hoitoa pyritään turvaamaan lisäämällä pakkotoimien aikana vaadittavia potilaan valvonta- ja suojatoimenpiteitä.

- Nämä esitykset edellyttävät lisävoimavaroja, joiden toteutumiseen esitys ei sisällä keinoja. Käytäntöjen yhtenäistämisen osalta esityksen mahdollisia vaikutuksia on vaikea arvioida. Kansainvälisten kokemusten valossa tulos voi esitetyillä säännöksillä olla myös toisenlainen ja jopa päinvastainen.

Pakkotoimenpiteiden käytön vähentämiseen esitys ei todennäköisesti juurikaan vaikuta, vaan tähän tulisi käyttää selkeästi toisia keinoja, joita Lääkäriliitto on esittänyt lausunnossaan STM:lle Euroopan neuvostossa valmisteilla olevasta White Paper -asiakirjasta.

-Tältä osin Lääkäriliitto haluaa edelleen korostaa, että ensisijaisia toimia pakkotoimenpiteiden vähentämiseksi olisi merkittävä panostus asianmukaisen psykiatrisen avo- ja sairaalahoidon saatavuuteen. Nykytilanteessa psykiatristen sairaaloiden alas ajaminen on johtanut siihen, että potilaat poistetaan sairaaloista liian varhain ja huonokuntoisempina kuin ennen.

Lääkäriliitto muistuttaa, että psykiatrisessa sairaalahoidossa olleiden potilaiden vuosittainen määrä ei juurikaan ole muuttunut, vaikka sairaansijojen määrä on pudonnut kaksi kolmasosaa.

- Hoitoajat ovat lyhentyneet voimakkaasti ja tarvittaisiin huomattavan laajamittainen ja tehokas avohoito ottamaan sairaaloista nopeasti poistettavat potilaat vastaan. Kun näin ei tapahdu, potilaiden tila sairaalahoidon jälkeen voi nopeasti huonontua ja pakkotoimiin joudutaan turvautumaan lähinnä hoidon jatkuvuuden riittämättömyyden vuoksi. Pakkotoimien toteutumista on seurattava osana avopalvelujen seurantajärjestelmää ja kertyvän tietopohjan perusteella on korjattava esiin tulleet puutteet, toteaa Lääkäriliitto.

VALVONTA JA SEURANTA UUDISTETTAVA

Lääkäriliiton mielestä tarvitaan välttämättä nykyistä kehittyneempi ja tehtäväänsä erikoistuneempi seuranta- ja valvontajärjestelmä. Psykiatrisen hoitojärjestelmän laatu, voimavarojen riittävyys ja toimivat hoitoketjut ovat avainasemassa potilaiden ihmisoikeuksien turvaamisessa.

- Jotta hoitojärjestelmää voidaan arvioida jatkuvasti kokonaisuutena, tulee valvonta- ja seurantajärjestelmää kehittää voimakkaasti nykyisestä. Tarvitaan erikoistunutta psykiatrian laadunvalvontaa, jonka osana itsemääräämisoikeuksien toteutumisen seurannan tulee olla. TEO ei voi valvoa hoitoketjuja eikä hoidon järjestämistä tai toteutumista muutoin kuin yksittäisten ammatinharjoittajien osalta. Lääninhallituksiin ei ole mahdollista sijoittaa alan asiantuntemusta, toteaa Lääkäriliitto lausunnossaan.

Perusteluissa on kuvattu Ruotsin, Norjan ja Tanskan vastaava lainsäädäntö.

- Ne kaikki poikkeavat Suomesta siinä, että näissä maissa on kehitetty asiantunteva seuranta- ja valvontajärjestelmä. Samansuuntaisesti tulisi edetä Suomessakin. Ruotsissa toimivat sosiaalihallitus ja sen psykiatrisen toiminnan alaiset alueelliset valvontayksiköt. Norjassa toimivat psykiatrian alueelliset valvontatoimikunnat. Tanskassa valvonta kuuluu valtakunnalliselle ja alueellisille valituslautakunnille. Lakia on myös täsmennetty siten, että sen toteuttajien vastuuta psykiatrisen hoidon laadun ja riittävien voimavarojen turvaamisesta on korostettu.

Kun muissa Pohjoismaissa on psykiatriaan perehtynyt asiantuntijaelin, joka seuraa ja valvoo psykiatrisen pakkohoidon toteutumista, Suomessa valvonta esitetään säilytettäväksi lääninhallitusten yleisen valvonnan osana. Lääkäriliiton käsityksen mukaan tämä malli ei tule olemaan riittävä.

Eräs oleellisimmista ongelmista lakiesityksessä Lääkäriliiton mielestä on siinä, että se ei sisällä toimenpiteitä riittävän seurantajärjestelmän luomiseksi maahamme.

- Itsemääräämisoikeuden rajoitukset ovat merkittävä ihmisoikeuskysymys ja lakiesityksen tavoitteet ovat oikeat. Esitetyt toimenpiteet ovat kuitenkin riittämättömät.

AIKATAULU ON LIIAN KIREÄ

Esityksen aikataulu on Lääkäriliiton mielestä ehdottomasti liian kireä mm. siksi, että sen toteuttamiselle välttämättömiä resursseja ei voida osoittaa kaavaillussa ajassa.

- Lakia ei voida saada asianmukaisesti käytäntöön kolmessa kuukaudessa jo edellä perustelluista resurssisyistä. Pakkotoimien käyttöön liittyvät menettelyt mielentilatutkimusten yhteydessä edellyttävät toimivuutensa osalta tarkennuksia.

Liitto toteaa lausunnossaan, että tarvittavat lisäresurssit tulee turvata osana valtion ensi vuoden talousarviota tähän tarkoitukseen kohdennetulla lisämäärärahalla.

Lakiesityksen kustannuksiksi arvioidaan sairaanhoitopiireissä 10 miljoonaa markkaa ja valtionhallinnossa yksi miljoona.

Lakiesitys edellyttää, että jokaiselle sidotulle potilaalle tulee määrätä hoitaja, jolla ei toimenpiteen aikana ole muita työtehtäviä. Tämän muutoksen on arvioitu edellyttävän enintään 40 lisäviran perustamista.

- Tällaiset valvovan hoitajan lisävirat on laskettava ympärivuorokautisen toiminnan pohjalta, koska valvontatarve kohdistuu myös yöaikaan. Esitetty lisävirkojen määrä riittäisi ainoastaan kahdeksan ympärivuorokautisen vakanssin perustamiseen koko maassa. Tämä ei mitenkään voi olla riittävä määrä lakiesityksen edellyttämien toimenpiteiden hoitamiseen. Kustannusarvio vaikuttaa alimitoitetulta ja se tulisi tarkistaa.

Lääkäriliitto muistuttaa, että esitys ei sisällä keinoja eikä kannanottoa siihen, miten ja mistä nämä voimavarat voidaan osoittaa tarkoitukseensa.

- Kuitenkin tarvittavat lisävoimavarat ovat välttämättömiä, jos esitys aiotaan toteuttaa. Tämän vuoksi esityksen voimaanpano tulisi liittää tarpeellisten budjettimuutosten toteuttamisen yhteyteen.

ALLE 14-VUOTIAAN SITOMISTA KOSKEVA MÄÄRÄYS ON LIIAN JYRKKÄ

Lääkäriliiton mielestä alaikäisiä koskevat säädökset kaipaavat tarkistamista.

- Määräys siitä, että alle 14-vuotiasta ei missään olosuhteissa saisi sitoa, tulee johtamaan joissakin yksittäistapauksissa ylipääsemättömiin vaikeuksiin käytännössä. Alle 14-vuotiaan sitomista koskeva määräys on liian jyrkkä. Nuorten kehitystaso vaihtelee hyvin paljon. Yhdessä tapauksessa 13-vuotias voi olla fyysisesti aikuista vastaava ja toisessa tapauksessa 14-vuotias taas fyysisiltä ominaisuuksiltaan lapsen kaltainen. Alaikäisiä koskevat rajoitukset ja valvonta on jo muutoin huomioitu esityksessä siinä määrin, että 14 vuoden ikärajan sisällyttäminen lakiin on tarpeetonta, todetaan lausunnossa.

Samoin alaikäisiä koskevat muutoksenhakusäännökset (24 pykälä) johtavat Lääkäriliiton mukaan käytännössä jopa potilaiden kannalta vahingollisiin tilanteisiin niihin liittyvän laajan tiedoksisaattamisvelvoitteen vuoksi. Siksi niitä tulisi yksinkertaistaa.

- Alaikäistä koskeva ilmoitusvelvollisuus potilasasiamiehelle tuntuu lain määräyksenä yliampuvalta ja valvonnan kannalta sekavalta. Potilasasiamies ei ole pakkotoimien erityisvalvoja. Tarkoituksenmukaisempaa on pikemminkin selkeyttää valvonta- ja seurantajärjestelmiä kokonaisuutena luomalla erikoistunut malli pakkotoimien valvonnalle tässä lausunnossa aiemmin esitetyllä tavalla.

YKSITYISKOHTAISISTA AIKARAJOISTA YLEISLINJAUKSET

Lääkäriliiton käsityksen mukaan lakiesitys on 22 f pykälä:n osalta liian yksityiskohtainen.

-Tämä saattaa johtaa epäkohtiin, joiden korjaamiseen ei olisi uuden lain puitteissa riittävän joustavaa käytäntöä.

Lääkäriliitto yhtyy eduskunnan apulaisoikeusasiamiehen esittämään kantaan siitä, että laista tulee käydä täsmällisesti ilmi ne perusteet, joilla tahdostaan riippumattomassa hoidossa olevan potilaan perusoikeuksia voidaan rajoittaa. Samoin laissa tulee säätää keskeisistä potilaan seurannan menettelytavoista.