Lääkäripäivien luentolyhennelmistä on viime vuosina valittu ja palkittu kolme parasta kirjoitusta. Nyt kun on jälleen aika kirjoittaa lyhennelmät ensi tammikuun Lääkäripäiville, julkaisemme parhaat vuoden 2004 lyhennelmät. Poikkeuksellisesti viimeksi palkittiin neljä luentolyhennelmää:

Jarmo Karpakka: Muutoksen johtaminen

Jari Laurikka: Pleuradreenin laitto, aiheet ja tekniikka

Kari Pylkkänen: Terveysjournalismin kipupisteet lääkärin näkökulmasta

Annlis Söderholm: Lapsen laiminlyönti.

Valinnan teki Lääkäripäivien johtoryhmän nimeämä työryhmä, johon kuuluivat Liisa-Maria Voipio-Pulkki, Jari Mäkelä ja Hannu Halila. Palkittuja ei laitettu paremmuusjärjestykseen. Valintakriteereinä käytettiin aiheen hyödyllisyyttä käytännön työn kannalta, luettavuutta ja kieliasua. Onnittelut vielä kerran voittajille ja kiitokset hyvästä tiedonjakamisesta! Toivottavasti palkinnot innoittavat entistäkin parempiin lyhennelmiin Lääkäripäiville 2005.

Jarmo Karpakka: Muutoksen johtaminen

Terveydenhuollon muutospaineet lähtivät purkautumaan 90-luvulla. Muutostarpeisiin vaikuttivat monet hoitokäytäntöjen kehitykset sekä muu yhteiskunnallinen kehitys. Valitettavasti talouden lama iski Suomeen samanaikaisesti. Terveydenhuolto elää jatkuvassa muutoksessa. Johtamisen näkökulmasta tilanne on vähintäänkin haasteellinen. Johtamisoppia voidaan saada seminaareista ja kirjoista. Käytännön johtamista voi oppia vain viemällä lävitse organisatorisen tai toiminnallisen muutoksen.

Muutos on aina johtamisprosessi, jossa kukaan ei pärjää yksin. Esimies työskentelee aina organisaationsa rajapinnalla, on näkemysten ja kokemusten välittäjä omistajien/esimiestensä ja henkilöstön välissä. Johtaja kohtaa usein muutospaineet ensimmäisenä ja kaikkein voimakkaimmin. Muutosvalmius on aina yksilöllistä; ihmiset tarvitsevat aikaa ja tukea muutoksen läpikäyntiin ja uuden kohtaamiseen. Siksi johtajan on paitsi uskottava asiaansa myös laitettava itsensä likoon muutoksen puolesta ja oltava samanaikaisesti kaikkialla läsnä tai ainakin saavutettavissa. Muutokseen liittyy aina ristiriitoja ja muutosvastarintaa ja siksi avoin viestintä ja vuorovaikutus korostuu muutoksessa.

Kaikilla muutoksilla on kannattajansa ja vastustajansa sekä epävarmat. Kannattajat voivat toimia vetureina ja heitä kannattaa informoida erityisen hyvin ja antaa heille toimintavapauksia. Vastustajat tarvitsevat myös informaatiota, mutta samalla normaalia enemmän perustelua ja argumentointia. Johtajan kannattaa olla avoin. Epävarmat saadaan vakuuttumaan olemalla vuorovaikutuksessa; kuuntelemalla ja perustelemalla ja aikaa käyttämällä sekä osallistumalla sekä sitouttamalla.

Sitoutumisen kannalta tavoitteiden tulee olla selkeitä ja osaamisen tulee riittää. Ihmisille pitää antaa toiminnanvapautta ja työyhteisön tuki pitää varmistaa. On oleellista, että tehdylle työlle annetaan merkitys ja siitä saa palautetta. Muutoksessa on myös oleellista varmistaa osaamisen jakaminen.

Muutossuuntautunut johtaja näyttää itse esimerkkiä muille. Hän inspiroi muutokseen ja luo siihen edellytyksiä. Hän luo uutta etsimällä uusia näkökulmia ja analysoimalla tulevaa. Hän myös tukee alaistensa ja työkavereidensa yksilöllisiä kehittymispyrkimyksiä ja tarpeita.

Muutos on prosessi. Se vaatii selkeän vision ja strategian sekä muutosta ohjaavan tiimin perustamisen. Sisäisen ja ulkoisen viestinnän merkitys korostuu. On tärkeää varmistaa myös lyhyen aikavälin onnistumista. Saadut muutokset pitää vakiinnuttaa ja kehittämistoimia jatkaa. Työyhteisön toimintatavat ja kulttuuri muuttuvat hitaasti. Uudet toimintatavat tulee juurruttaa työyhteisöön.

Muutoshankkeet voivat myös epäonnistua. Tavallisimpia virheitä ovat tyytyväisyys vallitsevaan tilanteeseen. Vision merkitystä voidaan aliarvioida ja visiosta viestitään liian vähän. Ohjaavan tiimin toimintaedellytykset voivat olla heikot eikä uuden vision tieltä ole aktiivisesti poistettu esteitä. Ei ole huolehdittu lyhyen aikavälin onnistumisista, jolloin muutosprosessi jää ilman konkretiaa. Ja mikä tärkeintä, muutoksia ei juurruteta kulttuuriin ja vanhat toimintatavat ja -kulttuuri palaavat pikkuhiljaa.

Jari Laurikka: Pleuradreenin laitto, aiheet ja tekniikka

Pleuran avaaminen putkella on aiheellista kun potilaalla on (a) ilmarinta, (b) veririnta, (c) empyeema tai muu pneumoniaan liittyvä pleuraneste, (d) pleuran muu (ei-infektioperäinen) effuusio, (e) kylothorax tai (f) leikkauksen aikaiset tai sen jälkeiset syyt. Pleuran kanavointi on kiireellinen ensilinjan toimenpide, kun kliinisesti epäillään jänniteilmarintaa tai suurta verenvuotoa pleuratilaan. Muissa tilanteissa on aikaa diagnostiikkaan, esim thoraxkuvan ottamiseen.

Vasta-aiheita pleuran kanavoimiselle dreenillä on harvoin, mutta varovaisuutta on noudatettava, kun potilas on vuotoherkkä (antikoaguloidut) ja potilailla, joilla on pleuratilassa kiinnikkeitä. Samoin on oltava varovainen, mikäli nesteily johtuu maksan vajaatoiminnasta, koska jatkuva nesteen poisto voi johtaa proteiinin ja elektrolyyttien liialliseen menetykseen. Keuhkokentän samentuma voi johtua myös muusta kuin nesteestä (atelektaasi/pneumonia).

Turvallisin pleuran kanavoinnin alue on ns. turvakolmion alue pektoralislihaksen, mamillan ja keskikainalolinjan välisellä alueella. Siinä on myös ohuin lihaksisto. Neste ja veri poistuu parhaiten lateraalisuunnasta pleuratilan alaosaan sijoitetun dreenin kautta, ilma taas yläosaan viedyn dreenin avulla. Mikäli osaa tekniikan turvallisesti, voi ilmarinnan kanavoida myös keskisolislinjasta 3 tai 4 kylkiluuvälistä edestä ylhäältä, mutta kokemattoman käsiin en yläetureittiä suosita. Kanavointi tehdään paikallispuuduttaen iho ja kylkiväli hyvin, avaamalla kylkiväli veitsellä ja saksilla tai muulla instrumentilla ja vieden tunnusteleva sormi kylkivälistä pleuratilaan ja sen jälkeen dreeni samaa reittiä. Varo liian suurta sisäänvientiaukkoa, josta voi aiheutua ilman kulku dreenin ohi rintakehään. Dreeni kiinnitetään aina tukevalla sulamattomalla langalla ihoon, paras on vahva punottu lanka (0 tai 1) joka ei luista esim. kuljetuksen aikana dreenin pinnassa. Joskus on aiheellista tunneloida dreeniä ihon alla, mikäli ihonalaiskudos hyvin ohut.

Pleuradreenin tulee olla riittävän paksu (mielellään aikuisella ilmarinnassa 20, 24 tai suurin 28), jotta pitkittynyt dreenin pito ei johda sen tukkeutumiseen fibriinisakasta tai verestä johtuen - tämä nimittäin voi olla ongelma ohuita pillejä käytettäessä. Erityisesti veririnnan tai empyeeman kanavoinnissa tulee käyttää paksua dreeniä. Dreeni voidaan kuljetuksen ajaksi kytkeä Heimlichin tyyppiseen kumiseen venttiiliin ja suljettuun pussiin, mutta jatkuvassa ilmavuototilanteessa on paras kytkeä pleuraimulaatikko tai pulloihin perustuva pleuraimu. Imuvoima säädetään laatikosta (vesipatsaalla tai venttiilillä); tavallisesti on käytetty 5-15 vesisentin imuvoimaa.

Pleuradreeni voidaan poistaa kun ilmavuoto/neste-eritys lakkaa tai nesteentulo vähenee. Poistoaukko peitetään aina ilmatiiviisti.

Pleuran kanavoinnin komplikaationa voi syntyä elinperforaatio (sydän, keuhko, suuret suonet, maksa tai pallea), verenvuoto, ilmarinta, infektio, keuhkon laajenemisen aiheuttama keuhkoödeema, kylkivälikipuja tai dreenin sijainti voi olla väärä (pallean alla tai muualla rintakehän ulkopuolisessa tilassa); harvemmin Hornerin oire tai pallealihaksen pareesi.

Kotiinviemisinä: opettele kanavointitekniikka, tunnista tavallisimmat löydökset kliinisin merkein ja röntgenkuvista, tee kanavointi ajoissa ja varmimmin avoimesti sormella tutkien, kiinnitä dreeni hyvin ja yhdistä laatikkoon. Älä lähetä oireista rintakehän traumapotilasta ilmarinnan tai veririnnan kanssa matkalle kauemmas ilman asianmukaista dreeniä ja infuusiota. Varmista aina dreenin sijainti thoraxröntgenkuvalla.

Kari Pylkkänen: Terveysjournalismin kipupisteet lääkärin näkökulmasta

Lääkärin kipupisteet terveysjournalismissa liittyvät siihen kokemukseen, jollaisena hän omasta tilanteestaan käsin näkee median. Koetut kipupisteet voivat olla ennakoivia, itse haastattelu- tai muuhun lääkäri-media-vuorovaikutustilanteeseen tai julkaisemisen jälkitilanteeseen liittyviä.

Haastattelupyyntö voi herättää uhkakuvan joutumisesta vääristelevän tiedotuksen avuttomaksi uhriksi ilman mahdollisuuksia saada omaa viestiään tasapuolisesti läpi. Oma epävarmuus voidaan kokea korostuneena kiireenä, tiedon vääristymisen uhkana, epäonnistumisen pelkona. Näissä tilanteissa olisi tärkeää harjaantua erottamaan omat, henkilökohtaiseen reagointitapaan liityvät ennakkopelot ja -asenteet todellisista ulkoisista ja journalismilähtöisistä uhkakuvista.

Onko lääkäri median valokehässä vai sen kourissa ja puristuksessa? Yhteistyö median kanssa on työtä, jota on mahdollista opiskella ja johon voi harjaantua kuten muihinkin työtehtäviin. Lääkärikunnan osaamistasoa yhteistyössä median kanssa voidaan - ja tulee - hoitaa ja kehittää. Tämä kehitystyö ei ole koskaan valmis, vaan pikemmin se tulee nähdä jatkuvana prosessina, jossa uusille lääkäripolville tulee jatkuvasti luoda mahdollisuuksia valmentautumiseen ja harjaantumiseen. Tämä on merkittävä haaste Lääkäriliitolle yhteistyössä ammattijournalistien kanssa.

Lääkärin mediakipuilu voi käynnistyä jonkin tiedon tai haastattelun julkaisemisen jälkeen. Lääkäri ei koe tulleensa oikeudenmukaisesti kohdelluksi. Tällöin uhkana on, että lääkäri kokee itsensä uhriksi ja vetäytyy yhteistyöstä julkisen sanan kanssa jatkossa. Lääkäri voi myös miettiä oikaisua tai muita korjaustoimia. Tässäkin tarvitaan osaamista, jotta realistiset vaihtoehdot voidaan jäsentää oikein. Varsin usein korkeasti koulutetut asiantuntijat ovat liiankin herkkiä median kanssa koetuille kolhuille. Jatkuva keskustelu terveysjournalismin mahdollisuuksista ja uhkakuvista myös lääkärikunnan keskuudessa on tarpeellista, jotta mahdollisuudet ja riskit osataan nähdä oikeissa suhteissa.

Lääkärien tulee ylläpitää korkeaa mediaosaamista. Terveysjournalismia varten ei tarvita kipuklinikkaa, vaan jatkuvaa työtä, opiskelua ja harjaantumista yhteistyössä journalistien kanssa siihen, miten saan viestini perille.

Annlis Söderholm: Lapsen laiminlyönti

Perustarpeiden huomiotta jättäminen on yleisilmaisu, jota käytetään kuvaamaan niitä erityyppisiä laiminlyöntejä, joiden kohteeksi lapset voivat joutua. Laiminlyönti on heterogeeninen ilmiö, joka vaihtelee tyypiltään, vakavuusasteeltaan ja kestoltaan. Tarkkaa tietoa laiminlyönnin yleisyydestä ei ole. Jo vuonna 1978 lastenlääkäri HP Martin totesi: Kysymys laiminlyönnin ja kaltoinkohtelun määritelmästä on keskeinen ja nousee loogisesti ennen keskustelua insidenssistä, syistä, seurauksista ja hoidosta. Epämääräisyys ja ristiriidat lapsen laiminlyönnin määritelmästä koskevat alan koko kenttää - ilmoitusvelvollisuutta, hoitojärjestelmiä, tutkimusta ja käytäntöjen suunnittelua. Väite pätee vieläkin. Vaikeudet johtuvat osaksi siitä että eri ammattien edustajat käsittävät lapsen laiminlyönnin eri tavalla, eli määritelmät eroavat toisistaan riippuen siitä, onko näkökulma lääketieteellinen, psykologinen, sosiaalinen vai juridinen. Lapsen laiminlyönnistä on kyse, kun syystä riippumatta lapsen perustarpeista ei huolehdita on kirjallisuudesta eniten käytetty yleismääritelmä, jossa ei oteta kantaa siihen, kuka tai mikä on eri tapauksissa laiminlyöntiä aiheuttanut. Laiminlyönnin käsittelyssä tilanne on tarkasteltava sekä lapsen, lapsen ja vanhemman välisen vuorovaikutuksen että perheen ja ulkoisen maailman välisen vuorovaikutuksen kautta.

Laiminlyönti on hiipivä prosessi. Alussa ei välttämättä esiinny hälyttäviä oireita tai selviä näkyviä merkkejä laiminlyönnistä. Eri viranomaistahot eivät aina tiedä tai osaa päättää milloin ja millä tavalla siihen pitäisi puuttua tai pitäisikö siihen puuttua lainkaan. Alan kirjallisuudessa onkin toistuvasti tuotu esiin, miten laiminlyöntitapauksissa saatetaan suorastaan toivoa jonkun näkyvän tapahtuman tapahtuvan sellaisella ratkaisevalla tavalla, joka pakottaa viranomaiset konkreettisesti puuttumaan lapsen ja hänen perheensä huolta aiheuttavaan tilanteeseen. Laiminlyöntiä ei yleensä haluta tai osata määritellä ennen kuin sen seuraukset ovat ilmiselviä. Lapsen on tavallaan itse hankittava viranomaisille riittävän vakuuttava näyttö laiminlyönnistään. Tällainen prosessi saattaa kestää kohtuuttoman kauan, mikä on lapsen kasvua, kehitystä ja ennustetta ajatellen ongelmallista.

Laiminlyöty lapsi on hyvin riippuvainen häntä kohtaavien aikuisten kyvyistä tunnistaa hänen ongelmansa, oireensa ja tarpeensa ajoissa. Seuraukset ovat monimuotoisia. Lapsella voi ilmetä sekä somaattisia että lastenpsykiatrisia oireita, häiriöitä tai sairauksia, ja lapsen kyky itse aikuisena toimia riittävän hyvänä lapsen perustarpeita turvaavana vanhempana voi vaarantua. Varhaisessa tunnistamisessa avainasemassa ovat kaikki ne lääkärit, sairaan- ja terveydenhoitajat ja muut ammattihenkilöt, jotka jokapäiväisessä työssään tapaavat pieniä lapsia. Laiminlyöntiepäilyyn ja/tai varhaisen vuorovaikutushäiriön oireisiin on puututtava nopeasti. Kysymykset päihteistä, väkivallasta, mielenterveysongelmista ja muista perheen ongelmista ovat oleellinen osa anamneesia. Monet riskitekijät selviävät ainoastaan kysymällä. Puuttuminen edellyttää yleensä yhteistyötä lastensuojelun kanssa, ja entistä tehokkaampaa lääketieteellistä riskiryhmiin kuuluvien lasten seurantaa sekä perusterveydenhuollossa että tarvittaessa erikoissairaanhoidon eri yksiköissä.

Lapsen laiminlyönti on tänään yksi suurimpia yleispediatrisia haasteita todettiin Lancetin pääkirjoituksessa The neglect of child neglect helmikuussa 2003. Klassisiin sairauksiin on panostettu kiitettävästi, lääketieteellisiä läpimurtoja tehdään jatkuvasti. Koska olemme niin pitkällä, että voidaan puhua todellisesta läpimurrosta myös lapsen kaltoinkohtelun eri muotojen ymmärtämisessä? pääkirjoituksessa kysyttiin.