Hoidon saatavuus ja jonojen hallinta -työryhmän raportti ei pohdi riittävästi terveydenhuollon rahoitukseen tai potilaan valinnanmahdollisuuksiin liittyviä kysymyksiä, todetaan Lääkäriliiton lausunnossa sosiaali- ja terveysministeriölle. Raportin ehdotukset muotoutuvat lausunnon mukaan järjestelmäkeskeisiksi ja keskittyvät arvioimaan lähinnä julkisen sektorin toimintoja.

Lääkäriliitto yhtyy työryhmän kantaan siitä, että keskustelu hoidon saatavuudesta rajoittuu usein vain leikkausjonojen ja jonotusaikojen tarkasteluun. Perusterveydenhuollon, psykiatrian ja konservatiivisten erikoisalojen potilaat eivät välttämättä kirjaudu jonoihin, vaikka ongelmia hoidon saatavuudessa olisikin.

- Kiireellinen ja ennaltaehkäisevä hoito oli rajattu työryhmän tarkastelun ulkopuolelle. Erikoissairaanhoidossa ennalta suunniteltuun kiireettömään hoitoon tulevat ovat noin 20-25 % koko potilasmäärästä. Pitkään hoitoa odottaneet ovat vain pieni osa tästä ryhmästä ja keskittyvät muutamille erikoisaloille.

Lausunnon mukaan työryhmä pitäytyy nykytilaa kuvatessaan julkisen sektorin käsittelyyn. Yksityisen ja kolmannen sektorin toimintoja ei tarkasteluissa juuri huomioida muuten kuin toteamalla niiden vähäinen käyttö ja kunnallisten viranomaisten kilpailutuskokemuksen ilmeinen puute.

- Tämä on selvä puute, kun tavoitteena tulisi olla kaikkien palveluresurssien tasapainoinen käyttö.

Tasa-arvoisuuden takaamisen raportti toteaa vaativan valtakunnallisesti yleisesti käytettäviä yhtenäisiä hoidonaiheita. Lausunnon mukaan hoidonaiheiden aikaansaamisen vaikeudet ja vaadittava työmäärä jätetään jokseenkin käsittelemättä.

- Hoidon arvioinnille suunnitellut porrastetut enimmäisajat johtavat ajattelemaan sektoreita erillisinä. Työryhmän ehdotukset pikemminkin eriyttävät perusterveydenhuoltoa ja erikoissairaanhoitoa kuin saattavat niitä potilaskohtaisesti joustavaan hoitoon.

Liiton mielestä lähetemenettely korostuu perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisenä yhteydenpitona. Toisaalta mielenterveyspalveluita ei ole joustavasti liitetty muiden terveydenhuoltopalveluiden yhteyteen.

- Hoidonaiheiden määrittely liittyy tasa-arvoisuuden ohella varsin suoranaisesti priorisointiin, mitä ei haluta tuoda selvästi esiin. Täysin epämääräiseksi jää se hoidon tarve, joka nyt tehtävillä valtakunnallisilla linjauksilla jää ns. seurantaan. Kustannusten hallintaa ei käsitellä avoimesti, ja ehdotettujen säännösmuutosten heijastukset eri toimijoiden suhtautumiseen jäävät vain arvailtavaksi. Myös työvoiman saantiin liittyvät pulmat ja terveyspalvelujen rahoituksen välttämätön lisäys sivuutetaan maininnatta, lausunnossa huomautetaan.

Tilaaja-tuottaja-roolit vaarassa sekoittua

Sairaanhoitopiireille ehdotetaan säädettyä velvoitetta järjestää erikoissairaanhoito alueellaan. Kuntayhtymä olisi vastuussa myös hoidontarpeen arvioinnista yhtenäisin lääketieteellisin ja hammaslääketieteellisin perustein sekä hoidon järjestämisestä.

- Ehdotettu menettely siirtäisi lähetteellä hoitovastuun sairaanhoitopiirille ja jättäisi peruskunnalle suoran velvoitteen maksaa tästä hoidosta syntyvät kustannukset, liiton lausunnossa todetaan.

Lausunnon mukaan tilaaja-tuottajaroolit olisivat sairaanhoitopiirissä entistä enemmän sekaisin.

- Määräävässä markkina-asemassa oleva suuri tuottaja toimisi hoidon enimmäisaikojen uhatessa täydennystilaajana muilta tuottajilta ja omaisi läpilaskutusoikeuden peruskuntaan nähden. Tämä tilanne johtaa väistämättä periaatteellisiin rahoituskeskusteluihin, jotka pitäisi käydä jo ennen tällaisen mallin käyttöönottoa.

Liiton mukaan sairaanhoitopiirin tapainen organisaatio asiantuntijoineen on luonnollinen palvelutarpeen arvioinnissa ja palvelutoiminnan varmistamisessa.

- Organisaatio voisi hoitaa myös kustannustasauksen, jos se keräisi rahoituksen jäsenkunniltaan suoritepohjaisen laskutuksen sijasta kapitaatiopohjalta. Tämän organisaation tulisi kuitenkin toimia erillään palvelutuotannosta, jonka osalta se voisi toimia palvelujen kilpailuttajana.

Lääkäriliiton mielestä olisi syytä järjestää kokeiluja, joissa potilaan valinnanmahdollisuuksia olisi hallitusti lisätty. Sairaanhoitopiiripohjainen tilaajaorganisaatio voisi neuvotella vaihtoehtoiset hoitopaikat, joista potilas valita. Julkisen maksuosuuden mukaan saaminen pitäisi tehdä mahdolliseksi, vaikkapa kannustavuusperusteella hieman sairaanhoitopiirin omakustannushintaa pienempänä.

Työryhmä ehdottaa, että hoidontarpeen arviointi voitaisiin tehdä suoraan puhelimitse tai sähköisesti tapahtuvassa yhteydenotossa.

Lääkäriliitto muistuttaa, että taudinmääritys ja siihen liittyvästä hoidosta ja kuntoutuksesta päättäminen on lääkärin vastuulle kuuluvaa toimintaa. Lääkärien on oltava sopimassa ja osallistumassa hoidontarpeen arviointiin tarkoituksenmukaisella tavalla.

- Lähtökohtana on potilaan oikeus saada halutessaan lääkärin arvio hoidontarpeestaan. Arvioinnin toteuttamismuoto on jätetty tarkoituksenmukaisuuden pohjalta harkittavaksi, mutta kaikissa vaihtoehdoissa enimmäisaikarajojen noudattaminen tulee vaatimaan lisäresursointia.

Lausunnon mukaan yhteydensaamisen ja ensiarvion toteuttamisen seuranta edellyttää terveyskeskuksissa hyvin toimivaa tapahtumien kirjausjärjestelmää. Tietojenkäsittelyjärjestelmien nykyaikaistaminen vaatii sekä rahoituksellista että koulutuksellista panostusta.

Liitto korostaa, että hoitoon pääsyn uusista menettelyistä tulee varautua tiedottamaan seikkaperäisesti, jotta ei synnytetä vääriä odotuksia ja laajaa tyytymättömyyttä.

Konsultaatiota ilman hoitovastuun siirtoa

Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteydenpidossa lähete nousee liiton mielestä kohtuuttoman korostettuun asemaan.

- Syntyy vaikutelma, että suora ja nopea erikoisalan konsultointi ei ainakaan julkisen sektorin piirissä enää olisikaan mahdollista, vaan kaikki yhteydenpito täytyisi toteuttaa lähetemenettelynä kolmen viikon arviointiaikaa noudattaen.

Liiton mielestä olennaista olisi saada perusterveydenhuollon tarvitsemat konsultaatiot sujuviksi siten, että erikoisalan arviointia ja hoitolinjojen tarkistusta voitaisiin pyytää myös sairaanhoitopiirin poliklinikalta hoitovastuun siirtymättä.

- Yksityissektorille suuntautuvasti tällaista jo esiintyy, mutta laajentamismahdollisuutta sielläkin olisi. Erikoissairaanhoidon arvioinnin tulee voida olla muutakin kuin hoitovastuun siirtoa ja hoitoon odottamisen enimmäisaikalaskurin käynnistämistä.

Lääkäriliiton mielestä potilaalle ei ymmärrettävästi voi sälyttää lisämaksuvelvoitetta, jos hän joutuu odottamaan tarpeellista hoitoa enimmäisajan tai jopa sen yli.

- Potilaalle tulisi antaa mahdollisuus hakea odottamansa hoito julkinen rahoitusosuus mukanaan haluamastaan hoitopaikasta jo ennen määräajan päättymistä. Kun tämä tapahtuisi sairaanhoitopiirin palvelutarjonnan ulkopuolella, paranisi hoidon saatavuus myös kaikilla muilla odottajilla.

Hoidon aiheiden määrittely työlästä

Työryhmä ehdottaa, että ennakolta suunnitellulle hoidolle erikoissairaanhoidossa laaditaan valtakunnalliset suositukset hoito- ja toimenpidekohtaisista hoidon aiheista. Liiton mukaan suositusten julkisuus antaa niille uskottavuuden ja tasa-arvoisuuden ylläpitämiseksi tarpeellisen läpinäkyvyyden.

Tavoitteena on saada hoidon aiheet laadituksi vuoden 2005 alkuun mennessä ja sitoutua myös hoitolinjojen jatkuvaan päivitykseen.

Lääkäriliitto pitää asetettua tavoitetta oikeana, mutta muistuttaa arvioinnin monitahoisuudesta ja työläydestä.

- Parhaassakin tapauksessa yhteisymmärrys näistä hoidon tarpeiden arvioinneista on saavutettavissa vain hyvin rajallisessa laajuudessa, mikä kyllä varmasti riittää hoitoon pääsyn parantamiseen tähtäävien toimenpiteiden käynnistämiseen.

Joillekin sairauksille tai tautitiloille esitetyt pisteytysjärjestelmät ovat lausunnon mukaan helposti kaavamaisia ja arvostelijakohtaisesti vaihtelevia.

- Byrokraattinen pisteidenlaskentajärjestelmä ei voine olla varsinainen tavoite, vaikka pisteytystä voidaan arvioinnin apuvälineenä joskus käyttääkin.

Lääkäriliitto korostaa, että lääketieteelliseltä kannalta asetettavat ja käypä hoito -suositukseen pohjaavat hoidon aiheet ovat eri asia kuin ne rajaukset, joita julkinen talous asettaa.

- Näitä näkökohtia ei ole tuotu selkeästi esiin, vaan hoidon aiheiden määrittely esitetään yhteisen lääketieteellisen ja taloudellisen ratkaisun tuojana. Lääkärien tehtävänä on arvioida hoidon aiheet tutkitun näytön ja saadun kokemuksen pohjalta. Se, kuinka pitkälle tätä hoidon tarvetta toteutetaan julkisella rahoituksella, on eri asia, ja siihen täytyy julkisen rahoituksen hallinnoijien ottaa selvä kanta.

Liiton mukaan avoimeksi jää, miten potilaalle hyötyä tuova hoito mahdollisesti toteutetaan. Eräs ratkaisu voisi olla liukuvan omavastuun järjestelmä, jossa yhteisvastuullisesti hoidettavien sairaustilojen ulkopuolelle jäävissä tapauksissa julkisen rahoituksen ja oman rahoituksen suhde vaihtelisi avoimen priorisointivalinnan mukaisesti.

Lausunnossa huomautetaan, että hoidon aiheiden pohdinta on tarpeellista myös perusterveydenhuollossa. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon joustava yhteistyö on potilaan näkökulmasta usein keskeisin asia.

Lääkäriliitto pitää perusteltuna ehdotusta, jonka mukaan hoitoyksikön tiedot hoitoon pääsystä ja odotusajoista olisivat julkisia.

- Vertailutiedon olemassaolo ryhdistää palveluntuottajia. Samoin odotusaikaa ja palvelujen laatua koskevat tiedot antaisivat pohjaa myös potilaalle itselleen mahdollistettaville valinnoille. Käytäntö ratkaisee, onko tietojen tarkoituksenmukaisin keräyspaikka lääneissä vai onko parasta siirtyä yhtenäiseen valtakunnalliseen tietopankkiin.